Jair Raso

 O uso e abuso do telefone celular levanta a questão do risco de desenvolvimento de tumores do sistema nervoso central. 

Há muitos estudos sobre o assunto e, apesar das controvérsias, não há evidência robusta que suporte a relação entre o uso do telefone celular e o desenvolvimento de tumores como os meningeomas, gliomas e neuroma do acústico. 

Parte da dificuldade das pesquisas se deve às transformações do uso do celular, que deixou de ser apenas um aparelho para ligação telefônica para se transformar em conjunto de aplicativos que permite ao usuário fazer tarefas como ir ao banco, pagar boletos, ler e enviar mensagens, assistir a filmes e, sobretudo navegar no instagram e se comunicar pelo Zap. Até mesmo o já velho e tradicional email pode ser acessado. Os  smartphones são cada vez mais capazes de resolver nossos problemas, seja como ferramenta de trabalho ou laser. 

Isso aumenta o tempo de exposição à radiação eletromagnética dos aparelhos, usados bem próximo do crânio. 

Para além da dificuldade de se medir o tempo de exposição, hábitos com uso de fones de ouvido, ou conexões do aparelho com computadores de mesa, afastam o celular do corpo, tornando ainda mais complexa a avaliação dos possíveis efeitos deletérios, como um possível aumento da incidência de tumores. 

Uma coisa é certa, o celular, desde sua  estreia em nossas vidas na década de 1990 é hoje o protagonista dos acessórios, a ponto de algumas vezes até parecer uma extensão do nosso corpo. 

Um estudo prospectivo publicado recentemente na revista Enviroment International, o COSMOS, Cohort Study of Mobile Phone Use and Health, concluiu que o uso cumulativo de celulares não está relacionado com o risco de desenvolvimentos de tumores cerebrais como gliomas, meningeomas e neuromas.  

A sistematização do ensino na Residência/especialização em neurocirurgia ao longo dos cinco anos do programa não passa de um primeiro passo.

Como ensinar uma especialidade de grande demanda técnica e teórica? 

Abrir uma cabeça ou uma coluna não é tarefa fácil; lidar com a patologia é um desafio ainda maior. a reconstrução é sempre desafiadora e  o pós operatório exige cuidados intensivos especializados. 

O residente tem que compreender e dominar cada uma dessas etapas do procedimento neurocirúrgico. Negligenciar pormenores da técnica pode ser o divisor entre bom e o mau resultado de um procedimento neurocirúrgico. 

No passado, a gravidade das doenças neurocirúrgicas e a limitação dos métodos de imagem agiam com um véu, encobrindo imperícias. Hoje, conhecemos mais sobre a história natural das patologias neurocirúrgicas e podemos documentar melhor os procedimentos. 

Nem sempre é fácil distinguir uma complicação inevitável de uma imperícia que resulta em evento adverso para o paciente. 

Não resta dúvida que o mote aristotélico, citado na epígrafe dessa série de artigos sobre o ensino da neurocirurgia, é a única saída. Não há outro modo de aprender a especialidade senão praticando-a ao lado de um profissional já previamente treinado. 

A Sociedade Brasileira de Neurocirurgia exige que num programa credenciado tenha no mínimo cinco especialistas titulados. Espera-se que esses especialistas estejam lado a lado com os residentes, ensinando a especialidade com os rigores de seus detalhes.  Sobretudo, espera-se que ele consiga ensinar com evitar seus próprios erros, pois aprendemos mais com eles do que com os acertos. Mas aprender com os erros dos outros é ainda melhor na construção do conhecimento, que assim vai passando de uma mão à outra: do titulado para o R5, deste para o R4 e assim por diante. 

Mas se para aprender tenho que fazer, como fica o paciente nessa história? 

Lembro-me bem de um caso que era contado sempre à boca pequena, a respeito de um professor muito conceituado. Ele foi prestar concurso para ser admitido como neurocirurgião em uma Instituição, que exigia que ele fizesse um procedimento neurocirúrgico. Deveria demonstrar para uma banca seus conhecimentos e sua técnica. Era um procedimento considerado simples, uma hérnia de disco lombar. Houve uma complicação grave, uma lesão vascular que levou o paciente ao óbito. Felizmente, esse tipo de concurso não é mais realizado. E o caso em questão, deixou de ser um segredo quando o próprio cirurgião contou sua experiência em um congresso da especialidade, dando aula para seus pares. 

A realização de procedimentos mais simples pode ser aprendida e ensinada de mão em mão. Á medida que o residente vai dominado as praxias, ele adquire a competência necessária. O aprendizado de procedimentos mais complexos exige uma abordagem diferente. 

O treinamento em cadáveres em laboratório especializado é a forma mais adequada. 

Trabalhamos em um desses laboratórios, na Universidade George Washington, onde dispunha de todo o arsenal neurocirúrgico e cabeças especialmente preparadas para similar os procedimentos complexos. Os residentes tinham oportunidade de verem replicados no laboratório o passo a passo dos procedimentos realizados no bloco. 

No próximo artigo, vamos falar mais sobre esse modelo de ensino, que consideramos   ideal para o aprendizado de técnicas cirúrgicas complexas, como é o caso da maioria dos procedimentos neurocirúrgicos. 

Para além da modalidade, Residência ou Especialização, com suas vantagens e desvantagens características, o maior desafio do ensino da neurocirurgia é o de como ensinar uma especialidade que exige vasto conhecimento teórico com praxias complexas para lidar com o Sistema Nervoso Central.

A imersão na rotina de trabalho de um grande serviço é o primeiro passo. Mas o caminho é longo e árduo para adquirir as competências necessárias. A Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) e o MEC estipularam o tempo de formação do neurocirurgião em 5 anos. Assim, depois dos seis anos para se tornar médico, o residente ainda vai   dedicar-se por mais de 13000 horas de trabalho para então, e só então, começar sua carreira na neurocirurgia.

Imerso em serviço de alta demanda, no primeiro ano o residente passa por um estágio de neurologia clínica, que tem a duração de 6 a 8 meses ou, em alguns casos, até um ano. Ao final desse estágio, ele deve ter o domínio do exame neurológico e noções básicas de doenças neuroclínicas. Deve também estudar a fundo a neuroanatomia aplicada à neurocirurgia, bem mais complexa que aquela que já estudou em seu curso de medicina. Além disso, tem que aprofundar seus conhecimentos de neurofisiologia e embriologia aplicadas à neurocirurgia, bem como adquirir noções de bioética e aplica-las no dia a dia.  Ainda nesse primeiro ano de residência ele deve aprender a interpretar   exames neurorradiológicos além de ter práticas no bloco cirúrgico, incluindo a instrumentação cirúrgica, diversa daquela de outras especialidades.

No segundo ano, o residente já participa mais das rotinas do bloco cirúrgico, aprendendo as técnicas neurocirúrgicas básicas e realizando pequenos procedimentos. Nesse ano ele faz estágio de neuroatrauma e neurointensivismo. No campo teórico, estuda neuropatologia e aprofunda seus conhecimentos de bioética e interpretação de exames neurorradiológicos.

Ao chegar ao terceiro ano o residente já realiza procedimentos mais complexos e passa a lidar com neurooncologia e doenças cerebrovasculares. Também é introduzido às técnicas de diagnóstico e tratamento endovasculares.  

Já no quarto ano, o residente passa a realizar procedimentos de Neurocirurgia funcional, técnicas cirúrgicas dos aneurismas cerebrais e malformações arteriovenosas do encéfalo e da medula espinhal, tumores da base do crânio e neuroendoscopia.

Finalmente, no quinto ano, o residente consolida sua experiência cirúrgica e faz estágios em neurocirurgia funcional, pediátrica e neurorradiologia intervencionista.

Durante todo o treinamento o residente trabalha junto com um neurocirurgião titulado. Além da avaliação no serviço, a SBN aplica uma prova ao final de cada ano de residência e a prova final para obtenção do título de especialista.

Durante todos os anos os residentes aprendem as etapas de elaboração de trabalho científico, têm noções de bioestatística e dão inúmeras aulas sobre os diversos tópicos da especialidade, seja nas reuniões científicas de cada serviço, seja em congressos. Além disso, treina técnicas microcirúrgicas em laboratório de microcirurgia.

Ao final desse árduo programa de aprendizado espera-se que o neurocirurgião tenha adquirido o treinamento necessário para realizar a maioria dos procedimentos neurocirúrgicos, com domínio técnico e comportamento ético e cordial. Além disso, espera-se que saiba trabalhar em equipe valorizando a interação com os demais profissionais

;

                                                                       “Aquilo que se deve fazer para aprender,

                                                                       aprende-se fazendo. ”

                                                                       Aristóteles, Ética a Nicômaco

Tive oportunidade de montar dois serviços para o ensino da neurocirurgia: um na modalidade de Especialização, e outro na de Residência Médica, ambos credenciados pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN), que estabelece critérios rigorosos para o ensino da especialidade.

Mas afinal, qual a diferença entre Residência e Especialização?

A confusão não é incomum, a começar pela própria definição de Residência feita pelo Ministério da Educação (MEC) em seu site: “A residência médica é uma modalidade de ensino de pós-graduação destinada a médicos, sob a forma de curso de especialização”.

Apesar de parecer confuso, a distinção é bem simples. Residência é uma modalidade de pós-graduação médica, cujas regras são estabelecidas pelo MEC por meio de uma Lei, a LEI No 6.932, DE 7 DE JULHO DE 1981. Desde então, várias alterações foram feitas, sempre através de leis. Portanto, os critérios da residência médica são bem conhecidos, bem como os deveres e obrigações dos residentes, médicos e das Instituições. O salário do residente (na verdade uma bolsa de R$ 4.106,09) e a carga horária semanal de 60 horas é determinada pelo MEC. No caso da neurocirurgia, a duração da Residência é de 5 anos. Ao final do programa, o médico já é considerado especialista e pode registrar-se no Conselho Regional de Medicina e obter seu RQE, o Registro de Qualificação de Especialista, documento que comprova sua especialização como neurocirurgião.

Especialização médica é também uma modalidade de pós-graduação, mas não é regida por nenhuma lei específica. O MEC considera pós-graduação sensu lato qualquer curso, de qualquer área, ministrado por uma Instituição de Ensino Superior (IES), que tenha a duração mínima de 360 horas.

De um modo geral, os programas de especialização médica se espelham nos programas de residência. Até há poucos anos, a SBN credenciava serviços para especialização em neurocirurgia, estabelecendo critérios técnicos bem definidos, como número mínimo de preceptores, infraestrutura, volume de cirurgias dentre várias outras exigências.

Quanto à remuneração do especializando, não há regras. Há programas que pagam o mesmo valor estipulado pela Lei da Residência Médica, enquanto a maioria faz o contrário, cobra do especializando. Num programa tão extenso, como o de neurocirurgia, isso acaba por jogar o médico numa jornada insana de trabalho, pois não raro ele dá plantões remunerados para arcar com sua formação.

Ao final de um programa de especialização ainda é necessário ao especializando submeter-se a uma prova de Título de Especialista, elaborada pela SBN.

Tanto a Residência, quanto a especialização não exigem dedicação exclusiva. Mas, na prática, é muito complicado estender a jornada de trabalho.  Na neurocirurgia, quase invariavelmente, o médico especializando ou residente trabalha mais que as 60 horas semanais estipuladas.

Em 1999, solicitei o credenciamento para Especialização em Neurocirurgia para nosso serviço no Hospital Biocor, de Belo Horizonte, que após ser vistoriado e aprovado pela comissão de credenciamento da SBN, passou a receber para treinamento um neurocirurgião por ano. Além de toda infraestrutura, contava o especializando com 10 preceptores especializados nas diferentes subáreas da neurocirurgia e com o maior número anual de procedimentos num hospital privado do Estado de Minas Gerais.

Desde 2006, o programa passou a ter a chancela da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.

A SBN juntou forças com o MEC para que o credenciamento de serviços fosse feito de forma conjunta pelas duas entidades. Mais que isso, a SBN solicitou que todos os serviços credenciados por ela migrassem para a modalidade Residência. Em nosso serviço no Biocor, isso foi feito a partir de 2022.

Passei a coordenar o serviço de Neurocirurgia do recém-criado Hospital da Unimed BH em 2010, criado para atender à crescente demanda da operadora por procedimentos de alta complexidade na neurocirurgia. O hospital tornou-se rapidamente a maior referência de pronto atendimento em hospitais privados do Estado, além de fazer altíssimo volume de procedimentos eletivos de alta complexidade em neurocirurgia. A partir de 2016, o serviço foi credenciado pelo MEC e pela SBN para ofertar uma vaga para o novo programa de Residência Médica em Neurocirurgia.

Para além da modalidade, Residência ou Especialização, com suas vantagens e desvantagens características, o maior desafio do ensino da neurocirurgia é o de como ensinar. É o que trataremos na parte dois deste artigo. 

Os substitutos sensoriais são bons representantes dos maiores avanços da ciência e tecnologia aplicadas à Medicina.

Um exemplo é o implante coclear, indicado para restituir a audição em pessoas cuja surdez é devida a disfunção grave do órgão receptor auditivo, localizado na orelha interna, a cóclea.

Há dois momentos distintos na captação dos estímulos sonoros:  Primeiro, as ondas sonoras são transmitidas desde a orelha externa, membrana timpânica e ossículos da orelha média até a cóclea.  No segundo momento, células ciliadas da cóclea convertem a energia mecânica das ondas sonoras em sinais elétricos, que serão conduzidos até o cérebro pelo nervo auditivo.

Portanto, há dois tipos de surdez: A mais comum é a surdez de condução, quando a transmissão da orelha externa está prejudicada. Esse tipo de surdez pode ser contornado com uso de aparelhos auditivos.

O outro tipo de surdez, chamada neurosensorial, é devida a lesão dos receptores auditivos na orelha interna. O uso de aparelho auditivo nesse caso não resolve o problema, uma vez que as ondas sonoras não serão convertidas em sinais elétricos, única forma que o cérebro utiliza para processar o estímulo sonoro.  

Apesar de pesquisas demonstrarem ser possível estimular diretamente a cóclea, não havia tratamento para a surdez neurosensorial, até o final da década de 1970 Foi o avanço dessas pesquisas e o concurso de múltiplos especialistas de diversas áreas que tornou possível o desenvolvimento do implante coclear.

A primeira cirurgia de implante coclear foi realizada por um otorrinolaringologista australiano, Graeme Clark, em 1978.

Como funciona? Através de uma cirurgia na porção mastoide do osso temporal, atrás da orelha, um microeletrodo é inserido dentro da cóclea. A cóclea parece um caracol e os eletrodos distribuem as diversas tonalidades de sons ao longo de sua extensão. Esse microeletrodo é conectado a um processador auditivo, implantado sob a pele, abaixo da incisão cirúrgica.   Por sua vez, esse processador capta os sons de um microfone colocado atrás da orelha, semelhante aos aparelhos auditivos externos. Assim é possível transformar os sons em estímulos elétricos que são captados diretamente pelo nervo auditivo.

Inicialmente, o cérebro tem dificuldades para interpretar esses novos estímulos sonoros. Com o tempo e treinamento os estímulos transmitidos pelos microeletrodos   passam a ser interpretados pelo córtex auditivo, restaurando-se assim a capacidade de se ouvir e escutar.

I

Isto só é possível graças a grande plasticidade de nosso cérebro. Diante de um estímulo novo, diferente, nosso cérebro é capaz de alterar sua estrutura de conexões para interpretá-lo.

O feito extraordinário do engenho humano coletivo criou o implante coclear e, ao mesmo tempo, escancarou as portas da neurociência para o surpreendente mundo da plasticidade cerebral.    

Becky, minha adorável vira-lata, morreu ontem. Andrea, bem mais moderna que eu, dizia que ela era caramelo. Estava conosco há cerca de 17 anos. Quando chegou, trouxe vigor e alegria contagiantes. Escolheu nossa casa e tomou posse de nossos corações.

Nos últimos meses já estava bem frágil. Cega, devido a catarata, surda e com o faro menos apurado, devido ao natural envelhecimento.

Tinha uma paraparesia leve, devido a artrose, que não a impedia de descer e subir escadas para chegar a seus lugares preferidos na casa e no quintal.

O trio de cães lá de casa era composto de dois labradores, Bertrand e Hanna, capitaneados pela chefe da matilha, Becky.

Bertrand morreu precocemente, aos 5 anos, devido a uma insuficiência renal fulminante, pra lá de esquisita.

Hanna tinha dez anos quando foi diagnosticada com um sarcoma avançado, sem possibilidade terapêutica. Sua eutanásia foi há apenas um mês.

Foi de cortar o coração a cena que passamos a presenciar quando chegávamos em casa: Becky, sentada na cama de Hanna, uivava um pranto de tristeza e saudade. Colocávamos no colo, abraçávamos e ela se acalmava.

Nesse último mês Becky envelheceu anos. Houve dias em que pensamos que ela não acordaria de um sono profundo e prolongado. Mas ela simplesmente dava o ar da graça e movia livremente com suas mazelas senis. Era um recado para Andrea e eu: preparem-se, estou partindo.

E foi assim. Pena não estarmos junto dela no derradeiro momento.

Quando comentei sobre a terminalidade de Becky com o professor Hercules Pereira Neves, da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, ele me consolou dizendo que os cachorros vivem pouco porque já chegam no mundo preparados para amar. Nós precisamos de mais tempo para aprender.

Ele tem razão. O amor de Becky conosco era incondicional. E somos muito gratos a ela pelas lições de amor.

Externo nossa gratidão também pela lição que nos deu, ao nos preparar para sua morte. Limitada e frágil, nos últimos dias Becky já não demonstrava vigor nem alegria, suas principais características. Era o tempo de morrer.  Era o direito dela.

Becky nos deixa um pouco da paz que demonstrava em seu rosto, já inerte. Vive agora nos giros de nossas boas memórias. 

A inteligência artificial (IA) foi o tema que abordei em minha mensagem de fim de ano no Instagram (@jairraso).

Há uma inquietude em relação ao assunto, principalmente quanto à possibilidade de que um dia a IA possa substituir o cérebro humano.

Na mensagem, ressalto que o propósito da IA não é o de substituir o cérebro, mas sim o de auxiliá-lo na árdua tarefa de compilar, armazenar e evocar informações. Nisso, indiscutivelmente, a IA é imbatível. Com esse auxílio valioso, nosso cérebro estaria   liberado para outras tarefas mais construtivas.

Encerro a otimista mensagem desejando que esse ano seja o ano em que as duas inteligências, a artificial e nossa natural inteligência sejam utilizadas para a construção de um mundo melhor, mais inteligente.

Mas temos que reconhecer os riscos do uso indevido da IA e a necessidade de regulamento do seu uso.

Em informe publicitário publicado na revista Piauí de janeiro, o Youtube e Google exaltam o potencial revolucionário da IA ao mesmo tempo em que lançam princípios que devem nortear seu uso, com ética e responsabilidade.

Dentre esses princípios destacam-se o compromisso da IA em ser socialmente benéfica e o de respeitar a privacidade das pessoas.

Como a IA trabalha dados, talvez o essencial seja mesmo o princípio de se evitar vieses, mantendo-se a transparência e o controle na compilação e divulgação de seus conteúdos.

Para além de informações verídicas e corretas, o grande desafio do uso da IA é o respeito pelo direito autoral.

Como ferramenta, não há dúvida que a IA será cada vez mais incorporada ao nosso dia a dia, influenciando nossas escolhas e tomadas de decisão.

Para que a liberdade da informação elaborada por IA seja preservada, precisamos estabelecer limites. Digo precisamos porque são nossas atitudes é que farão a diferença.

Bastam pequenos passos    para nos colocar no caminho correto: checar informações antes de repassá-las, confirmar fontes da informação, dar-lhes o devido crédito e não replicar mensagens de conteúdo preconceituoso de qualquer espécie.

Esse exercício simples de rigor intelectual é um pequeno exemplo da possível materialização virtuosa do trabalho das duas inteligências: a inteligência humana alinhada à IA servindo ao propósito da construção humana.