Jair Raso

Para além da modalidade, Residência ou Especialização, com suas vantagens e desvantagens características, o maior desafio do ensino da neurocirurgia é o de como ensinar uma especialidade que exige vasto conhecimento teórico com praxias complexas para lidar com o Sistema Nervoso Central.

A imersão na rotina de trabalho de um grande serviço é o primeiro passo. Mas o caminho é longo e árduo para adquirir as competências necessárias. A Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) e o MEC estipularam o tempo de formação do neurocirurgião em 5 anos. Assim, depois dos seis anos para se tornar médico, o residente ainda vai   dedicar-se por mais de 13000 horas de trabalho para então, e só então, começar sua carreira na neurocirurgia.

Imerso em serviço de alta demanda, no primeiro ano o residente passa por um estágio de neurologia clínica, que tem a duração de 6 a 8 meses ou, em alguns casos, até um ano. Ao final desse estágio, ele deve ter o domínio do exame neurológico e noções básicas de doenças neuroclínicas. Deve também estudar a fundo a neuroanatomia aplicada à neurocirurgia, bem mais complexa que aquela que já estudou em seu curso de medicina. Além disso, tem que aprofundar seus conhecimentos de neurofisiologia e embriologia aplicadas à neurocirurgia, bem como adquirir noções de bioética e aplica-las no dia a dia.  Ainda nesse primeiro ano de residência ele deve aprender a interpretar   exames neurorradiológicos além de ter práticas no bloco cirúrgico, incluindo a instrumentação cirúrgica, diversa daquela de outras especialidades.

No segundo ano, o residente já participa mais das rotinas do bloco cirúrgico, aprendendo as técnicas neurocirúrgicas básicas e realizando pequenos procedimentos. Nesse ano ele faz estágio de neuroatrauma e neurointensivismo. No campo teórico, estuda neuropatologia e aprofunda seus conhecimentos de bioética e interpretação de exames neurorradiológicos.

Ao chegar ao terceiro ano o residente já realiza procedimentos mais complexos e passa a lidar com neurooncologia e doenças cerebrovasculares. Também é introduzido às técnicas de diagnóstico e tratamento endovasculares.  

Já no quarto ano, o residente passa a realizar procedimentos de Neurocirurgia funcional, técnicas cirúrgicas dos aneurismas cerebrais e malformações arteriovenosas do encéfalo e da medula espinhal, tumores da base do crânio e neuroendoscopia.

Finalmente, no quinto ano, o residente consolida sua experiência cirúrgica e faz estágios em neurocirurgia funcional, pediátrica e neurorradiologia intervencionista.

Durante todo o treinamento o residente trabalha junto com um neurocirurgião titulado. Além da avaliação no serviço, a SBN aplica uma prova ao final de cada ano de residência e a prova final para obtenção do título de especialista.

Durante todos os anos os residentes aprendem as etapas de elaboração de trabalho científico, têm noções de bioestatística e dão inúmeras aulas sobre os diversos tópicos da especialidade, seja nas reuniões científicas de cada serviço, seja em congressos. Além disso, treina técnicas microcirúrgicas em laboratório de microcirurgia.

Ao final desse árduo programa de aprendizado espera-se que o neurocirurgião tenha adquirido o treinamento necessário para realizar a maioria dos procedimentos neurocirúrgicos, com domínio técnico e comportamento ético e cordial. Além disso, espera-se que saiba trabalhar em equipe valorizando a interação com os demais profissionais

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                                                                       “Aquilo que se deve fazer para aprender,

                                                                       aprende-se fazendo. ”

                                                                       Aristóteles, Ética a Nicômaco

Tive oportunidade de montar dois serviços para o ensino da neurocirurgia: um na modalidade de Especialização, e outro na de Residência Médica, ambos credenciados pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN), que estabelece critérios rigorosos para o ensino da especialidade.

Mas afinal, qual a diferença entre Residência e Especialização?

A confusão não é incomum, a começar pela própria definição de Residência feita pelo Ministério da Educação (MEC) em seu site: “A residência médica é uma modalidade de ensino de pós-graduação destinada a médicos, sob a forma de curso de especialização”.

Apesar de parecer confuso, a distinção é bem simples. Residência é uma modalidade de pós-graduação médica, cujas regras são estabelecidas pelo MEC por meio de uma Lei, a LEI No 6.932, DE 7 DE JULHO DE 1981. Desde então, várias alterações foram feitas, sempre através de leis. Portanto, os critérios da residência médica são bem conhecidos, bem como os deveres e obrigações dos residentes, médicos e das Instituições. O salário do residente (na verdade uma bolsa de R$ 4.106,09) e a carga horária semanal de 60 horas é determinada pelo MEC. No caso da neurocirurgia, a duração da Residência é de 5 anos. Ao final do programa, o médico já é considerado especialista e pode registrar-se no Conselho Regional de Medicina e obter seu RQE, o Registro de Qualificação de Especialista, documento que comprova sua especialização como neurocirurgião.

Especialização médica é também uma modalidade de pós-graduação, mas não é regida por nenhuma lei específica. O MEC considera pós-graduação sensu lato qualquer curso, de qualquer área, ministrado por uma Instituição de Ensino Superior (IES), que tenha a duração mínima de 360 horas.

De um modo geral, os programas de especialização médica se espelham nos programas de residência. Até há poucos anos, a SBN credenciava serviços para especialização em neurocirurgia, estabelecendo critérios técnicos bem definidos, como número mínimo de preceptores, infraestrutura, volume de cirurgias dentre várias outras exigências.

Quanto à remuneração do especializando, não há regras. Há programas que pagam o mesmo valor estipulado pela Lei da Residência Médica, enquanto a maioria faz o contrário, cobra do especializando. Num programa tão extenso, como o de neurocirurgia, isso acaba por jogar o médico numa jornada insana de trabalho, pois não raro ele dá plantões remunerados para arcar com sua formação.

Ao final de um programa de especialização ainda é necessário ao especializando submeter-se a uma prova de Título de Especialista, elaborada pela SBN.

Tanto a Residência, quanto a especialização não exigem dedicação exclusiva. Mas, na prática, é muito complicado estender a jornada de trabalho.  Na neurocirurgia, quase invariavelmente, o médico especializando ou residente trabalha mais que as 60 horas semanais estipuladas.

Em 1999, solicitei o credenciamento para Especialização em Neurocirurgia para nosso serviço no Hospital Biocor, de Belo Horizonte, que após ser vistoriado e aprovado pela comissão de credenciamento da SBN, passou a receber para treinamento um neurocirurgião por ano. Além de toda infraestrutura, contava o especializando com 10 preceptores especializados nas diferentes subáreas da neurocirurgia e com o maior número anual de procedimentos num hospital privado do Estado de Minas Gerais.

Desde 2006, o programa passou a ter a chancela da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.

A SBN juntou forças com o MEC para que o credenciamento de serviços fosse feito de forma conjunta pelas duas entidades. Mais que isso, a SBN solicitou que todos os serviços credenciados por ela migrassem para a modalidade Residência. Em nosso serviço no Biocor, isso foi feito a partir de 2022.

Passei a coordenar o serviço de Neurocirurgia do recém-criado Hospital da Unimed BH em 2010, criado para atender à crescente demanda da operadora por procedimentos de alta complexidade na neurocirurgia. O hospital tornou-se rapidamente a maior referência de pronto atendimento em hospitais privados do Estado, além de fazer altíssimo volume de procedimentos eletivos de alta complexidade em neurocirurgia. A partir de 2016, o serviço foi credenciado pelo MEC e pela SBN para ofertar uma vaga para o novo programa de Residência Médica em Neurocirurgia.

Para além da modalidade, Residência ou Especialização, com suas vantagens e desvantagens características, o maior desafio do ensino da neurocirurgia é o de como ensinar. É o que trataremos na parte dois deste artigo. 

Os substitutos sensoriais são bons representantes dos maiores avanços da ciência e tecnologia aplicadas à Medicina.

Um exemplo é o implante coclear, indicado para restituir a audição em pessoas cuja surdez é devida a disfunção grave do órgão receptor auditivo, localizado na orelha interna, a cóclea.

Há dois momentos distintos na captação dos estímulos sonoros:  Primeiro, as ondas sonoras são transmitidas desde a orelha externa, membrana timpânica e ossículos da orelha média até a cóclea.  No segundo momento, células ciliadas da cóclea convertem a energia mecânica das ondas sonoras em sinais elétricos, que serão conduzidos até o cérebro pelo nervo auditivo.

Portanto, há dois tipos de surdez: A mais comum é a surdez de condução, quando a transmissão da orelha externa está prejudicada. Esse tipo de surdez pode ser contornado com uso de aparelhos auditivos.

O outro tipo de surdez, chamada neurosensorial, é devida a lesão dos receptores auditivos na orelha interna. O uso de aparelho auditivo nesse caso não resolve o problema, uma vez que as ondas sonoras não serão convertidas em sinais elétricos, única forma que o cérebro utiliza para processar o estímulo sonoro.  

Apesar de pesquisas demonstrarem ser possível estimular diretamente a cóclea, não havia tratamento para a surdez neurosensorial, até o final da década de 1970 Foi o avanço dessas pesquisas e o concurso de múltiplos especialistas de diversas áreas que tornou possível o desenvolvimento do implante coclear.

A primeira cirurgia de implante coclear foi realizada por um otorrinolaringologista australiano, Graeme Clark, em 1978.

Como funciona? Através de uma cirurgia na porção mastoide do osso temporal, atrás da orelha, um microeletrodo é inserido dentro da cóclea. A cóclea parece um caracol e os eletrodos distribuem as diversas tonalidades de sons ao longo de sua extensão. Esse microeletrodo é conectado a um processador auditivo, implantado sob a pele, abaixo da incisão cirúrgica.   Por sua vez, esse processador capta os sons de um microfone colocado atrás da orelha, semelhante aos aparelhos auditivos externos. Assim é possível transformar os sons em estímulos elétricos que são captados diretamente pelo nervo auditivo.

Inicialmente, o cérebro tem dificuldades para interpretar esses novos estímulos sonoros. Com o tempo e treinamento os estímulos transmitidos pelos microeletrodos   passam a ser interpretados pelo córtex auditivo, restaurando-se assim a capacidade de se ouvir e escutar.

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Isto só é possível graças a grande plasticidade de nosso cérebro. Diante de um estímulo novo, diferente, nosso cérebro é capaz de alterar sua estrutura de conexões para interpretá-lo.

O feito extraordinário do engenho humano coletivo criou o implante coclear e, ao mesmo tempo, escancarou as portas da neurociência para o surpreendente mundo da plasticidade cerebral.    

Becky, minha adorável vira-lata, morreu ontem. Andrea, bem mais moderna que eu, dizia que ela era caramelo. Estava conosco há cerca de 17 anos. Quando chegou, trouxe vigor e alegria contagiantes. Escolheu nossa casa e tomou posse de nossos corações.

Nos últimos meses já estava bem frágil. Cega, devido a catarata, surda e com o faro menos apurado, devido ao natural envelhecimento.

Tinha uma paraparesia leve, devido a artrose, que não a impedia de descer e subir escadas para chegar a seus lugares preferidos na casa e no quintal.

O trio de cães lá de casa era composto de dois labradores, Bertrand e Hanna, capitaneados pela chefe da matilha, Becky.

Bertrand morreu precocemente, aos 5 anos, devido a uma insuficiência renal fulminante, pra lá de esquisita.

Hanna tinha dez anos quando foi diagnosticada com um sarcoma avançado, sem possibilidade terapêutica. Sua eutanásia foi há apenas um mês.

Foi de cortar o coração a cena que passamos a presenciar quando chegávamos em casa: Becky, sentada na cama de Hanna, uivava um pranto de tristeza e saudade. Colocávamos no colo, abraçávamos e ela se acalmava.

Nesse último mês Becky envelheceu anos. Houve dias em que pensamos que ela não acordaria de um sono profundo e prolongado. Mas ela simplesmente dava o ar da graça e movia livremente com suas mazelas senis. Era um recado para Andrea e eu: preparem-se, estou partindo.

E foi assim. Pena não estarmos junto dela no derradeiro momento.

Quando comentei sobre a terminalidade de Becky com o professor Hercules Pereira Neves, da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, ele me consolou dizendo que os cachorros vivem pouco porque já chegam no mundo preparados para amar. Nós precisamos de mais tempo para aprender.

Ele tem razão. O amor de Becky conosco era incondicional. E somos muito gratos a ela pelas lições de amor.

Externo nossa gratidão também pela lição que nos deu, ao nos preparar para sua morte. Limitada e frágil, nos últimos dias Becky já não demonstrava vigor nem alegria, suas principais características. Era o tempo de morrer.  Era o direito dela.

Becky nos deixa um pouco da paz que demonstrava em seu rosto, já inerte. Vive agora nos giros de nossas boas memórias. 

A inteligência artificial (IA) foi o tema que abordei em minha mensagem de fim de ano no Instagram (@jairraso).

Há uma inquietude em relação ao assunto, principalmente quanto à possibilidade de que um dia a IA possa substituir o cérebro humano.

Na mensagem, ressalto que o propósito da IA não é o de substituir o cérebro, mas sim o de auxiliá-lo na árdua tarefa de compilar, armazenar e evocar informações. Nisso, indiscutivelmente, a IA é imbatível. Com esse auxílio valioso, nosso cérebro estaria   liberado para outras tarefas mais construtivas.

Encerro a otimista mensagem desejando que esse ano seja o ano em que as duas inteligências, a artificial e nossa natural inteligência sejam utilizadas para a construção de um mundo melhor, mais inteligente.

Mas temos que reconhecer os riscos do uso indevido da IA e a necessidade de regulamento do seu uso.

Em informe publicitário publicado na revista Piauí de janeiro, o Youtube e Google exaltam o potencial revolucionário da IA ao mesmo tempo em que lançam princípios que devem nortear seu uso, com ética e responsabilidade.

Dentre esses princípios destacam-se o compromisso da IA em ser socialmente benéfica e o de respeitar a privacidade das pessoas.

Como a IA trabalha dados, talvez o essencial seja mesmo o princípio de se evitar vieses, mantendo-se a transparência e o controle na compilação e divulgação de seus conteúdos.

Para além de informações verídicas e corretas, o grande desafio do uso da IA é o respeito pelo direito autoral.

Como ferramenta, não há dúvida que a IA será cada vez mais incorporada ao nosso dia a dia, influenciando nossas escolhas e tomadas de decisão.

Para que a liberdade da informação elaborada por IA seja preservada, precisamos estabelecer limites. Digo precisamos porque são nossas atitudes é que farão a diferença.

Bastam pequenos passos    para nos colocar no caminho correto: checar informações antes de repassá-las, confirmar fontes da informação, dar-lhes o devido crédito e não replicar mensagens de conteúdo preconceituoso de qualquer espécie.

Esse exercício simples de rigor intelectual é um pequeno exemplo da possível materialização virtuosa do trabalho das duas inteligências: a inteligência humana alinhada à IA servindo ao propósito da construção humana.

Uma vez me perguntaram se eu gostava de rock e eu, açodadamente disse que não. Afinal, prefiro clássica e MPB.
Mas a morte de Rita Lee me mostrou que minha resposta sempre foi  equivocada. Adoro rock, pois sou fã incondicional de Rita Lee.

Nunca havia feito a relação de que sendo fã da Rita Lee, eu gostava de rock. Melhor ainda, de rock bem brasileiro. 
Sempre gostei dela, não só pela irreverência e humor, mas sobretudo pelas músicas. 

Em sua música Saúde, composta com seu parceiro, Roberto de Carvalho ela diz que “enquanto estou viva e cheia de graça
Talvez ainda faça um monte de gente feliz”. Eu estou no meio desse monte de gente.

Ouvir Rita Lee, me deixa feliz.

Em meu livro, Saúde, Vida Longa e Morte Súbita, lançado em 2017,  presto uma singela homenagem a ela. Transcrevo:

Ritalina 

No início de minha carreira atendia crianças. Um dia estava atendendo um menino e, como acontece com quem atende menino, a gente acaba mesmo atendendo à mãe. Ela já chegou com o diagnóstico, o que é sempre terrível.

-Meu filho é hiperativo. Tem déficit de atenção.

O diabo do menino, melhor dizendo, o anjinho não parava quieto. Vai que a mãe está certa, pensei.

Pior ainda é que esta mãe chegou também já prescrevendo o tratamento:

-Acho que ele precisa de Ritalina.

Depois de muito examinar a criança e ouvir sobre suas travessuras, diagnostiquei que estávamos diante de um artista. E sugeri uma prescrição diferente.

-Ao invés de Ritalina, que tal Rita Lee?

Arte cura artista. Arte irreverente cura mais. Mas a irreverente prescrição não deve ter sido seguida. A mãe deve ter procurado outro médico que concordasse com seu diagnóstico.

A publicação de uma carta pela organização futureoflife.org   pedindo moratória para as pesquisas relacionadas à inteligência artificial (IA) joga por terra um dos mitos relacionados ao assunto: a de que seriam apenas os ignorantes e lunáticos preocupados com o futuro da humanidade com o avanço das aplicações da IA.

A carta é assinada por cientistas, filósofos e empresários, gente de peso como Sam Altman, criador do ChatGpt; Steve Wozniak; um dos fundadores da Apple; o historiador e escritor Yuval Noah Hariri, o cientista da computação da Universidade de Berkley, nos EUA, Yoshua Bengio e o CEO da Tesla e do Twitter, Elon Musk.

A preocupação central da organização é com a segurança da humanidade, pois no caminho inverso do desenvolvimento da IA estão os controles de seu uso com objetivos bélicos (drones carregados com mísseis com alvos precisos) e até mesmo o controle da divulgação de notícias falsas, incluindo o risco da propagação de conhecimento sem lastro científico e definição de autoria.

Há outros mitos que precisam ser combatidos. Muitos temem que robôs conscientes irão propagar o mal pelo mundo. Na verdade, IA tem mais a ver com a internet do que com Robôs e precisa estar alinhada com os objetivos de desenvolvimento da humanidade.

Talvez o mito maior seja que a IA venha a controlar dominar o homem, na falsa crença que as máquinas possam vir a ser mais inteligentes. Isso, sim, é um mito.

Parra além dos mitos e riscos, os benefícios da IA são inequívocos. Basta ver sua incipiente incorporação na saúde, tanto no refinamento e precisão de diagnósticos, como na pesquisa científica. Pode-se dizer que a IA irá revolucionar a maneira como praticamos a medicina hoje com benefício real para os pacientes.

Não creio que uma moratória tão curta como a proposta pelos signatários do manifesto seja eficaz para atingir os objetivos. A incorporação da IA pelo homem nem é mais questão de tempo. Ela já está aqui

Tao urgente quanto o rápido desenvolvimento da inteligência artificial é o combate à ignorância genuína dos homens.