Jair Raso

Quando eu era residente de neurocirurgia, uma série de estudos mudou os paradigmas de diagnóstico e tratamento do  traumatismo crânio-encefálico.

Grande parte desses estudos foi feita em animais, mas os mais impressionantes foram aqueles realizados por meio da observação de video-tapes dos nocautes nas lutas de boxe. O movimento da cabeça em cada golpe determina a gravidade da lesão no cérebro. Para que o boxeador vá a nocaute, ou seja, para que entre em coma, é necessário que o golpe sofrido faça um mecanismo de torção em seu pescoço, o que fará com que seus neurônios percam momentaneamente grande parte de suas conexões com o corpo.

Estes estudos esclareceram os conceitos de lesão axonal difusa, amnésia lacunar e do coma de origem traumática.

Quando um lutador é nocauteado, ele sofre uma lesão axonal difusa, que pode ser fisiológica ou anatômica. Estas últimas podem deixar danos irreversíveis.

A amnésia lacunar é a perda da capacidade de se lembrar de eventos que sucederam o traumatismo. Houve casos de lutadores que não se lembravam de um ou dois rounds numa sequência de luta em que caíram, mas conseguiram se recuperar. Um lutador sequer se lembrava se havia ganhado ou perdido determinada luta.

Em longo prazo, traumas repetidos no encéfalo podem provocar demência ou outros tipos de doença, como a Doença de Parkinson. Muhammad Ali, uma legenda deste esporte, é um dos exemplos.

O UFC, verdadeiro vale-tudo, é uma versão mais popular do boxe. Mas os mecanismos de agressão ao cérebro são os mesmos. Recentemente, um jogador morreu após ser nocauteado. Sequelas definitivas em seus praticantes também não são incomuns. Apesar disso, as lutas são anunciadas com estardalhaço e assistidas por milhões de pessoas, garantindo os investimentos milionários  neste tipo de esporte.

Neste aspecto, os animais estão mais bem protegidos.

A Declaração Universal dos Direitos dos Animais, proclamada em 1978 pela UNESCO, abomina toda forma de maus tratos de animais para divertimento dos homens. 

No Brasil, um exemplo é a rinha de galo. Desde o Governo de Jânio Quadros, as rinhas foram proibidas e até  hoje são caso de polícia.

Os trabalhos sobre traumatismo crânio-encefálico tendo animais como modelos praticamente desapareceram.

Está passando da hora da Declaração Universal dos Direitos Humanos fazer algo semelhante a estes estúpidos esportes, como o Boxe e o UFC.

Boxe ou UFC são versões de verdadeiras roletas russas.

Sugiro que vejam o filme 13 Tzameti, do diretor Gela Babluani, ou seu remake, Roleta Russa 13. Neste filme de suspense, apostadores arriscam grandes somas num jogo de roleta russa. A cada rodada, as apostas vão aumentando, e só há um vencedor: aquele que apostou no único sobrevivente.

Qual a é diferença entre estes e as rinhas de galo? Talvez o montante do valor apostado. Ou o falso glamour das redes de TV em torno dos lutadores.  

Boxe e UFC deveriam servir de inspiração para roteiros de filmes de ficção, mas definitivamente não deveriam fazer parte do que consideramos esporte. Afinal, esporte geralmente é atividade relacionada à saúde e não à doença.

Não há nada de saúde quando dois marmanjos se atracam, trocam pontapés e socos até que o cérebro de um deles seja gravemente lesado para o que outro seja considerado vencedor. Ao fim e ao cabo, todos praticantes saem perdendo.

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NA, jovem de 27 anos, começou a apresentar quadro de alteração do humor alternando com certa confusão mental. Levantou-se da cama e foi ao banheiro. O marido ouviu o barulho da queda e encontrou NA rígida, no piso molhado por urina. NA já chegou ao Hospital consciente, mas persistia com confusão mental. Reconhecia o marido, mas não se recordava de absolutamente nada de errado. Não sabia onde estava. A avaliação neurológica e os exames de imagem mostraram que NA sofrera um AVC.

Há uma notícia boa e outra ruim em relação ao Acidente Vascular Cerebral (AVC, derrame): a boa notícia é que a incidência nos idosos vem caindo e a ruim é que aumentaram os casos de AVC em jovens.

Um estudo realizado em cinco Estados americanos mostrou que a média de idade de pacientes com AVC reduziu em três anos no período de 1993-94 e em 2005. No mesmo período, a porcentagem de AVC em jovens entre 20 e 45 anos aumentou de 4,5 para 7,3%.

O principal autor do trabalho, Dr. Brett Kessela, diz que o estudo não apontou causas para este aumento, mas ele considera a obesidade e o diabetes como possíveis fatores associados a esta mudança.  

NA não é diabética nem obesa. Tem como único fator de risco o uso de contraceptivo oral.

Embora a incidência seja baixa, o uso de pílula é um dos fatores associados ao AVC em pacientes jovens.

Um estudo realizado na Dinamarca acompanhou por quinze anos mulheres de 15 a 49 anos de idade em uso de contraceptivo oral. Neste grupo de mais de um milhão e seiscentas mil mulheres o AVC foi diagnosticado em 3311pessoas, o que equivale a 10,1 em cada 100 000 mulheres por ano. O risco foi maior nos contraceptivos com estradiol na fórmula.

Embora relativamente baixo, o risco de AVC em mulheres jovens deve ser considerado quando da prescrição de contraceptivos orais.

Outros fatores de risco sabidamente relacionados à maior incidência de AVC são o cigarro, a hipertensão arterial e o sedentarismo. Obesidade, diabetes e o uso de contraceptivos orais completam a lista.

A idade é um dos fatores que influenciam a recuperação de pacientes que sofreram AVC. NA deve se recuperar bem e provavelmente deverá voltar às suas atividades habituais sem sequelas.  Mas as consequências de um AVC podem ser devastadoras com alterações significativas na qualidade de vida.

Por isto os fatores de risco devem ser bem conhecidos e evitados. A obesidade e o sedentarismo exigem mudança de hábitos alimentares e à prática de exercícios, que podem influenciar positivamente no combate ao diabetes e à hipertensão arterial. Quanto ao uso do contraceptivo oral, há outros métodos de prevenção da gravidez que podem ser considerados.

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A morte recente de Oscar Niemeyer, além da grande repercussão no Brasil, foi notícia nos principais jornais do mundo. Uma cobertura digna de sua reputação e importância para a arquitetura.

Vários aspectos de Niemeyer são notáveis. Para mim, o que mais impressiona, é que seus traços continuam modernos, a despeito da longevidade.

Mas sua morte me trouxe imediatamente à lembrança a figura de outro Niemeyer, Paulo, seu irmão.

Paulo Niemeyer foi pioneiro da neurocirurgia no Brasil. Foi um dos fundadores da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, hoje a terceira do mundo.

Foi ele quem introduziu o microscópio cirúrgico no país, equipamento atualmente indispensável para a realização de procedimentos no cérebro e na coluna. Também introduziu a angiografia cerebral, estudo das artérias cerebrais, hoje exame rotineiro na prática neurocirúrgica. Foi o fundador da Liga Brasileira Contra a Epilepsia e mudou a história do tratamento desta doença.

Mas seu maior legado foi a criação do serviço de neurocirurgia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.  Ali, Dr. Paulo operava pacientes não pagantes, além de formar neurocirurgiões espalhados por todo o país. O serviço da Santa Casa hoje é dirigido por seu filho, também neurocirurgião de destaque, Paulo Niemeyer Filho.

Enquanto viveu, Paulo Niemeyer foi considerado o maior neurocirurgião brasileiro, reconhecido não apenas por seus pares, mas também pela sociedade. Ele foi o médico que operou os presidentes Costa e Silva e João Batista Figueiredo, além da filha de Geisel.

Porém, sua importância para a neurocirurgia não se restringe ao Brasil. Paulo Niemeyer desenvolveu técnica cirúrgica para tratamento da epilepsia utilizada até hoje em todo mundo.

Este outro Niemeyer era católico, ao contrário de seu irmão arquiteto, assumidamente comunista e ateu.  Mas se compararmos os feitos sociais dos dois, Dr. Paulo praticou o ideário comunista com muito mais profundidade. Basta levar em consideração seu trabalho na Santa Casa de Misericórdia do Rio, onde tornou possível a realização de procedimentos neurocirúrgicos complexos e caros para a população carente.

Tanto um quanto outro guardam semelhanças na grandiosidade de suas atividades, na simpatia e humildade. E os dois Niemeyer jamais serão esquecidos. Oscar, por sua arquitetura, Paulo pela excelência e importância social de seu trabalho como neurocirurgião.

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Vários estudos apontam  os benefícios da atividade física regular para a saúde e o bem-estar. Estão muito bem documentados os efeitos benéficos dos exercícios para o coração e também para a atividade cognitiva. Estudos recentes até comprovam a relação de atividade física regular com menor incidência de demência.

Mas, afinal, por que a atividade física é benéfica? Os preguiçosos de plantão argumentam, em sua defesa, que a tartaruga, por exemplo, não faz nada e vive duzentos anos. Por que com o homem seria diferente?

Penso que as respostas estão na reação do homem ao estresse.

Nosso sistema nervoso está bem preparado para reagir em situações de estresse agudo. Imagine sua reação se, por exemplo, durante um passeio no campo, você se deparasse com uma cobra. Seu coração dispara, a pressão arterial sobe, a pupila de seus olhos se dilata, bem como os brônquios, a pele fica fria. Sua reação é quase imediata. Você pode olhar ao redor e ver se há algum pau para matar a cobra ou pode sair em disparada para um local seguro.  Seu corpo está preparado para enfrentar o perigo ou fugir dele.

Esta reação em nosso organismo se chama resposta simpática. Trata-se do sistema nervoso autônomo que provoca alterações no coração, pulmões, olhos e no próprio cérebro e que nos prepara justamente para lutar ou fugir.

Há outro sistema, chamado parassimpático, que tem ações praticamente opostas àquelas do sistema simpático, de modo a manter o corpo em constante equilíbrio.

O homem moderno é mais urbano do que nunca. A probabilidade de nos defrontarmos com uma cobra em uma região metropolitana é praticamente nula. Entretanto, outras causas de estress  são muito comuns: a luta pela sobrevivência, o consumismo, o trânsito engarrafado, a competição no trabalho, a violência e as contas a pagar, por exemplo, provocam, em nosso organismo, uma situação crônica de estresse. Vale dizer que, guardadas as proporções, estamos diariamente preparando nosso corpo para enfrentar essas diversas “cobras” urbanas.

Assim, nosso cérebro está sendo constantemente bombardeado com informações de alerta e preparando respostas a este estresse crônico. Os efeitos deletérios sobre o corpo podem ser mensurados, como a hipertensão arterial.

Uma das formas de resolver o estresse é a fuga, e é aí que a atividade física tem um papel fundamental.  Ao colocar o corpo em movimento acelerado, sem que tenhamos percepção disso, estamos informando nosso cérebro de que estamos fugindo do perigo que nos ameaça.

Ao findar o exercício, o cérebro se convence de que o perigo passou, facilitando o restabelecimento doo equilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático.

O exercício nos acalma, baixa nossa pressão e nos prepara para continuarmos a enfrentar o estresse nosso de cada dia.

Paradoxalmente, o homem moderno descobriu que a melhor forma de enfrentar o estresse é fugir dele.  O exercício físico é nossa rota de fuga mais eficaz.

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Volto a tratar do assunto do envelhecimento.

As Televisões atuais, com alta definição de imagem, expõem o dilema de muitas  atrizes e atores. As rugas aparecem como nunca. Porém, bem mais feios que as rugas são os efeitos da toxina botulínica que procuram escondê-las. A  pele fica parecendo um pergaminho,  com dobras esquisitas e expressões pobres. Penso que o trabalho dos maquiadores deva estar ficando cada vez mais desafiador.

Mas a vaidade convoca o desejo de se evitar os efeitos do envelhecimento. O avanço da Medicina nesta área tem sido enorme. Estamos vivendo mais e com melhor qualidade de vida. E o arsenal de procedimentos médicos para combater o envelhecimento é crescente.

Quanto mais a ciência  desvenda os mecanismos do envelhecimento, mais propicia a criação de estratégias  para combatê-lo. Até que ponto estas estratégias devam ser utilizadas na prática médica será sempre uma questão de bom senso.

Lembro-me de Descartes ao comentar sobre o bom senso, que em sua opinião é o atributo humano mais bem distribuído. Com ironia, Descartes dizia que ninguém pensa que precisa  mais do que o  bom senso  que  já tem.

Entretanto, penso que, sem ironia, o atributo humano mais universal não seja o bom senso, mas a vaidade. A luta contra o envelhecimento é apenas uma de suas facetas.

Além de alimentar a fabulosa indústria de cosméticos a vaidade tem estimulado a procura por tratamentos médicos contra o envelhecimento. Na esteira desta demanda recente, muitos médicos, de diversas especialidades, se embrenham no ramo da medicina anti-aging.

E é justamente esta demanda crescente que cria novos problemas médicos de natureza ética, relacionados com os tratamentos oferecidos à população, ávida de novidades, avessa ao envelhecimento natural. 

No que diz respeito à pele e seu envelhecimento, os abusos têm sido freqüentes.

Dr. Geraldo Barroso, renomado dermatologista,  membro da Academia Mineira de Medicina, adverte:

“Na dermatologia, a procura por medidas contra o envelhecimento cutâneo tem levado ao abandono da dermatologia clínica. A cosmiatria tem atraído jovens médicos, para uma prática enganosa e perniciosa. Temos visto médicos de outras especialidades, não ligadas à dermatologia, praticando procedimentos na área da cosmiatria, sem um conhecimento adequado da pele e dos seus males. Para se praticar qualquer ação médica, seja curativa ou preventiva, é mister que se faça, antes, um diagnóstico e um prognóstico. A desobediência a tais princípios básicos, mesmo nos procedimentos mais simples, fere a ética. Nada tenho contra a cosmiatria e contra as práticas esteticistas, mas elas devem ser orientadas sempre pelo dermatologista”.

 Os dois princípios fundamentais que regem a ética médica são  os princípios da beneficência e o da não-maleficência: fazer o bem, mas, sobretudo não fazer o mal.

A máxima latina Primum non nocere deve ser o mote de qualquer tratamento médico:  em primeiro lugar, não provocar danos. O avanço indiscriminado da cosmiatria tem ferido este princípio ético fundamental. Dr. Geraldo Barroso cita um exemplo:

“Há pouco tempo, uma paciente portadora de púrpura trombocitopênica submeteu-se a uma limpeza de pele que teve a face desfigurada, com equimoses e pequenas cicatrizes (estas definitivas) em consequência das tentativas inadequadas para estancar os sangramentos. Qualquer dermatologista de boa formação teria feito uma anamnese e teria identificado pequeninas manchas purpúricas indicativas de um transtorno sanguíneo que teria de ser pesquisado”.

Se a vaidade elege o envelhecimento como  inimigo a ser combatido, seria prudente convocar o bom senso como seu aliado.  

PH sofreu um acidente automobilístico com traumatismo crânio encefálico muito grave. Chegou ao Hospital em coma, respirando por uma sonda nasotraqueal. Após vários exames, foi submetido a um implante de um sensor em seu cérebro, para medida constante da pressão intracraniana.. Ao cabo da primeira semana, foi submetido a uma traqueostomia. Permaneceu internado na Terapia Intensiva por três semanas. Aos poucos, foi recuperando a consciência, passando a responder a estímulos. Foi transferido para um apartamento e, após o fechamento da traqueostomia, passou a respirar normalmente pelo nariz e recebeu alta para casa. Ao todo, foram cerca de 40 dias no Hospital, metade deles no CTI. Passados alguns meses, PH  foi liberado para voltar ao trabalho.

A revista Veja publicou, na última semana, uma reportagem sobre a terminalidade e o testamento vital. A reportagem traz exemplos de algumas pessoas que fizeram seu testamento em vida, especificando limites para o tratamento médico, caso fiquem sem possibilidade de tomar decisões por graves problemas de saúde.

O que me chamou atenção foi o testemunho de uma médica que diz que ela não quer ser internada por mais de sete dias em CTI, onde sua intimidade será invadida e os cuidados básicos com seu corpo, como o banho, por exemplo, ficariam a cargo de terceiros.

O exemplo do paciente PH mostra que não é o tempo de CTI que importa. O que faz toda a diferença, em qualquer tratamento, é a gravidade da doença e o prognóstico, ou seja, a possiblidade de recuperação.

Ao estipular, em seu testamento vital, que ela não autoriza internação no CTI por mais de uma semana, essa médica está decretando sua própria morte que, em várias situações, poderia ser evitada.

Prolongar tratamentos, sem que haja perspectivas de recuperação de um paciente com qualidade de vida, é o ,que deve ser evitado.

Estipular prazos e limites para tal é função que só pode ser determinada caso a caso, pelo médico assistente.

No caso do paciente PH, por exemplo, sabíamos que o paciente poderia recuperar-se integralmente, embora o risco de sequelas não pudesse ser determinado no momento da internação. Mas, para recuperar-se, com sequelas ou não, seria necessário passar por um período prolongado no Hospital, onde sua intimidade foi, sim, invadida e o cuidado com seu corpo foi delegado a terceiros, especialmente treinados para isso.

O que não se pode confundir, ao se redigir um testamento vital, é o desejo com a necessidade. Ninguém, em sã consciência, desejaria ficar numa unidade de terapia intensiva por tempo prolongado. Muito menos que os cuidados mínimos com seu corpo ficassem sob responsabilidade de outra pessoa. Mas se isso for necessário para a recuperação, não se submeter ao tratamento seria, para dizer o mínimo, insensato.

É bom que as pessoas debrucem o pensamento sobre a terminalidade. Penso mesmo que redigir um testamento vital seja muito útil, pois transforma em documento o desejo da pessoa.

O que não deve constar no testamento são limites específicos que só podem ser determinados caso a caso, na beira do leito, sob inteira responsabilidade do médico assistente.

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Com o avanço da medicina, as pessoas estão vivendo mais e melhor.  É natural que a prevenção de doenças próprias do idoso ganhe espaço na prática da Medicina. Para isso, são realizadas inúmeras pesquisas de novos medicamentos que interferem com o processo e as consequências do envelhecimento natural.

Hoje, a prática da Medicina deve ser baseada em evidências científicas. Infelizmente, a luta contra o envelhecimento comumente é travada em solo minado por promessas de drogas milagrosas que prometem o que não cumprem e, pior, colocam em risco a saúde das pessoas.

Foi por isso que o Conselho Federal de Medicina (CFM) realizou uma extensa revisão dos estudos científicos relacionados à prática da medicina antienvelhecimento, ou anti aging como é mais conhecida.

As conclusões deste estudo estão expressas no Parecer 29/12, aprovado em julho deste ano, que apontam a falta de evidências científicas que justifiquem a prática da medicina anti aging.

A principal crítica do parecer do CFM diz respeito à reposição hormonal e à suplementação alimentar com antioxidantes, vitaminas e sais minerais.

O alerta do CFM faz sentido, pois os procedimentos anti aging podem causar mais danos que benefícios.

Um dos exemplos é a prescrição de hormônios utilizados para tratar disfunções glandulares, para pacientes que não têm deficiência hormonal. Com a promessa de promover o rejuvenescimento, a prescrição desses hormônios pode colocar a vida do paciente em risco, com o desenvolvimento de diabetes e até de alguns tipos de câncer.

A prática da medicina anti aging, com uso de medicamentos sem o respaldo científico, fere o Código de Ética Médica. Cinco médicos já tiveram o registro profissional cassado pelo CFM, em decorrência da prática abusiva da medicina anti aging. Nove outros sofreram punições pela publicidade sensacionalista de tratamentos milagrosos.

Se, por um, lado os hormônios e antioxidantes estão na berlinda, existem evidências que sustentam os benefícios da mudança de alguns hábitos para um envelhecimento mais saudável. E, o que é melhor ainda, estes hábitos não têm contraindicações:

Mas talvez o mais importante seja mesmo aceitar o envelhecer como uma dádiva, não como uma condenação.

Nelson Rodrigues, o maior dramaturgo brasileiro, deixou um conselho para os jovens: envelheçam! E Rita Lee, nossa rainha do rock and roll, aconselha-nos a ser sempre crianças, sem parar de crescer.

É sempre bom lembrar que os artistas estão sempre um passo à frente dos cientistas.

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