Jair Raso

Em torno do dia 18 de outubro, dia de São Lucas, do médico, gostaria de escrever algo que não fosse laudatório, atordoado que estou, como a maioria dos médicos sérios deste país, com a política em torno da Medicina, nossa profissão.

Alguns entendem que o programa “Mais Médicos” tem cunho ideológico e eleitoreiro e o atacam por isso. Penso que o problema maior deste programa “Mais Médicos” é que ele significa menos Medicina.

Medicina não é uma profissão como outra qualquer, que se aprende na escola, registra-se em diploma e pronto. Medicina é um compromisso com a vida.
A vida do outro passa a fazer parte da sua vida, em constante transformação e aprendizado.

E Medicina também não é apenas e tão somente o médico. Ouvir o paciente, suas queixas e sua história, examiná-lo, dar diagnósticos, pedir exames e prescrever são tarefas do médico. Mas Medicina mesmo é bem mais do que isso.

Não existe boa Medicina onde não há condições de saneamento básico. Não existe Medicina sem enfermeiras e técnicos de enfermagem. Não existe boa Medicina sem psicólogos, fisioterapeutas e tantas áreas afins ao ato médico. Não existe Medicina sem acesso a medicamentos. Não existe Medicina sem acesso a hospitais.  Não existe Medicina sem tecnologia de ponta aplicada à saúde.

O programa “Mais Médicos” é equivocado por isso. Para onde não existe Medicina, ele quer mandar médico. Deveria primeiro mandar um engenheiro sanitarista e uma boa escola. Sem este terreno básico e fértil não é possível florescer boa Medicina.  

E o programa ainda peca por querer mandar para onde não existe Medicina um médico estranho, de qualificação duvidosa e não comprovada.

O programa peca mais ainda quando faz tudo isto de maneira autoritária, por meio de decretos, passando por cima das instituições médicas e negociando apoio nas instituições políticas em troca de favores de fins eleitoreiros. Esta é, infelizmente, a forma lamentável de se fazer política no Brasil.  

Já se disse que política é algo tão sério que não deveria ficar a cargo de políticos.  

Neste  18 de Outubro, gostaria de escrever para meu colega médico que sua atuação é política, genuíno exercício de sua  cidadania, quando se debruça sobre o cidadão e sua fragilidade.

E que, apesar de toda a política equivocada de saúde deste governo despreparado, ainda é possível exercer com dignidade e respeito a Medicina que aprendemos, que continuaremos a aprender e a ensinar.

Afinal, somos mais que estranhos profissionais a serviço de causa e ideologias alheias à Medicina. Somos bem mais que isso. Somos médicos.

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Há condições clínicas de difícil diagnóstico. Um exemplo é a Febre de Origem Obscura. O próprio nome indica que o médico tem dificuldade de diagnosticar a causa da febre que pode ser uma infecção, um tumor ou uma rara doença do colágeno, por exemplo. Com a ajuda de diferentes especialistas que conduzem exames simples ou sofisticados, a causa da febre geralmente é descoberta, e o tratamento adequado é instituído.

No caso da saúde brasileira, o problema é mais grave. Nossa presidente, médica de plantão, não soube ouvir o grito de dor do povo, manifesto  nas ruas, e fez um diagnóstico errado: precisamos de mais médicos. De modo açodado, prescreveu um tratamento empírico: "vamos importar milhares de médicos".

A febre popular aumentou. Afinal, o medico-cidadão não poderia, por dever de ofício, calar-se diante deste equívoco e engrossou a voz das ruas.

Médico despreparado é charlatão. O charlatão costuma empregar tratamentos sem embasamento científico. Importar milhares de médicos é emplastro para tratar febre de origem obscura.

Percebendo  a ineficácia óbvia do tratamento anterior, em menos de uma semana, outro tratamento foi prescrito, como os antigos vomitórios para desarranjos intestinais: vamos aumentar o curso de medicina para oito anos.

O arsenal que compõe a panaceia do governo parece inesgotável.

Além de não serem capazes de fazer o diagnóstico correto do porquê a saúde no Brasil vai mal, como charlatães prescrevem soluções equivocadas e deverão, em longo prazo, criar problemas maiores.

Em crônicas anteriores, chamei a atenção para "a caneta que mata". No isolamento de seus gabinetes em Brasília, gestores de saúde de competência duvidosa vêm dilapidando com decretos o que resta da saúde pública brasileira.

A voz do povo nas ruas serviu para que o cenário que eu denunciava se escancarasse ainda mais. A competência destes gestores não é duvidosa. É certo o despreparo, o destempero, a arrogância e inconsequência.

Poderíamos perdoar um político por não entender de todos os assuntos com os quais é obrigado a lidar. Mas é imperdoável que esse político não tenha a perspicácia e sensibilidade para perceber que está cercado de assessores incompetentes.

Os diagnósticos e soluções para os outros grandes problemas que o povo espontaneamente denunciou também estão sendo questionados. Mas na saúde pública brasileira já não resta mais dúvidas. Estamos nas mãos de um governo charlatão prescrevendo panaceias.

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A polêmica em torno da proposta do governo de importar médicos cubanos para o Brasil é muito bem-vinda. Afinal, estamos diante da oportunidade de discutir o modelo de saúde que queremos.

O Governo insiste que faltam médicos no país. Por outro lado, todas as entidades de classe médica, Conselhos, Sindicatos e Associações  comprovam exatamente o contrário.

Nos grandes centros, há mais médicos do que o número preconizado pela Organização Mundial de Saúde; no interior do país, a situação se inverte.

Por que os médicos brasileiros não querem ir para o interior? A resposta é a mais simples possível: porque lá não tem Medicina.

Se o  mais longínquo município brasileiro tivesse um posto de saúde bem equipado, com laboratório capaz de fazer exames simples, um aparelho de Rx e uma farmácia com medicamentos para atendimento de urgências como uma crise asmática ou hipertensiva. Este município deveria ter um técnico de enfermagem, enfermeira, técnico de Rx e farmacêutico responsável. Haveria também uma ambulância equipada para transporte de pacientes mais graves.

Se houvesse no país plano de carreira para médicos, com salários iniciais atraentes e garantidos, duvido que faltariam médicos interessados para este município que, infelizmente, é apenas imaginário.

A realidade, porém, é quase inversa. Fala-se de médico para municípios sem a mínima infraestrutura de saúde. Alardeia-se que os salários são altos, porém tão logo o médico se instala, os salários começam a atrasar, e os contratos são rompidos.

Hoje a população destes municípios reais morre por falta de atendimento integral à saúde, não por simples falta de médico.

Penso que médicos importados de Cuba ou de qualquer outra área, praticará uma medicina de segunda classe para cidadãos assim também considerados.

Pior ainda – o embate do Governo contra as entidades de classe dos médicos brasileiros não se resume à importação de médicos. O  Governo quer importá-los sem a necessária e indispensável revalidação do diploma. 

Ainda que a realidade dos pequenos municípios brasileiros fosse aquela imaginada e não a real e faltassem os médicos brasileiros, importar médicos de qualquer nacionalidade sem o devido preparo seria um crime.

Pois a questão central do problema é justamente a qualificação, e não a nacionalidade. Qualquer médico, seja  cubano, mexicano, espanhol ou português, que queira trabalhar no Brasil tem de passar por provas  que atestem sua qualificação.

Insistir nessa política desastrosa será o mesmo que assumir que haverá no Brasil dois tipos de médicos: aqueles devidamente qualificados e registrados que tratarão da parcela de brasileiros que podem pagar  e exigir, e  os outros que farão a política de saúde destinada à população que não merece tanto zelo.

As entidades de classe médica estão preocupadas, sobretudo com a qualidade dos médicos. 

O Governo, com a quantidade. Afinal, para um cidadão de segunda classe, qualidade seria luxo.

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Por ocasião da morte do Presidente da Venezuela, Hugo Chaves, circulou na internet uma mensagem provocadora dizendo que se ao invés de ter sido tratado em Cuba ele tivesse sob os cuidados de determinados hospitais e médicos de São Paulo, o líder venezuelano ainda estaria vivo.

Algum tempo antes, fui a um velório de um amigo  e ouvi de uma senhora que a morte dele aconteceu porque ele havia se entregado à doença.  “Com a moderna medicina de hoje”, concluiu ela, “ninguém morre assim à toa”.

Nós médicos às vezes somos cobrados por resultados desfavoráveis de procedimentos, como se fossemos os grandes culpados pelo insucesso de determinados tratamentos.

Com o avanço da Medicina e, sobretudo com a possibilidade de maior acesso aos serviços de saúde cresceu muito a expectativa  quantos aos resultados.

Medicina, entretanto, é profissão de meio, não de fim. O Médico se obriga a oferecer todos os meios que estão ao seu alcance em busca dos princípios básicos da bioética: a beneficência e não maleficência. Em outras palavras, o bom médico sempre procura fazer o melhor para seu paciente.

Na mesma direção, os Hospitais modernos se qualificam cada vez mais investindo em tecnologias e processos que aumentam a segurança dos serviços médicos ali prestados.

Entretanto,  nenhum procedimento médico é isento de risco. Além disso, por mais avançada que seja nossa Medicina, ainda somos limitados no tratamento de diversas doenças. O câncer de Hugo Chaves é um exemplo: Não conhecemos pormenores da evolução da doença que o matou. Sobretudo desconhecemos as complicações cirúrgicas que ocorreram.  O que sabemos é que se tratava de uma neoplasia maligna abdominal com metástases. A história natural deste tipo de  doença não é boa, independente do local onde ele foi tratado. Os procedimentos a que ele foi submetido são de alto risco e a possibilidade de insucesso e morte deveria ser sempre considerada.

Também não dominamos fatores múltiplos que interferem no resultado final do tratamento de nossos pacientes. Fatores próprios de cada paciente também interferem no sucesso ou insucesso de qualquer procedimento médico.  Por exemplo, uma cirurgia em um paciente obeso,  diabético e fumante tem risco bem mais elevado do que o mesmo procedimento em um paciente da mesma idade sem estas comorbidades.   

Nunca é demais lembrar que  médicos  não  são Deuses para antever sem equívoco o desfecho de suas ações, por mais preparados e qualificados que sejam.

Quanto aos Hospitais, o fato de terem certificados de qualidade não os transforma no Olimpo. Dependem de recursos humanos, dentre eles o próprio médico e travam  luta constante para manter indicadores, como  taxas de infecções e de eventos adversos dentro de padrões aceitáveis. A busca pela qualidade no atendimento não tem fim.

 A informação sobre assuntos da Medicina está aí ao alcance de todos.  Entretanto, o exercício da Medicina exige bem mais que o simples acesso ao conhecimento.

A imagem de um médico moderno como um técnico preparado, seguindo rígidos protocolos que o tornam infalível   é tanto equivocada quanto perigosa.

Afinal, a  Medicina é morada do humano. Mais que qualquer outra profissão  alia o apreço e busca pelo conhecimento e cultura, com o exercício do  apuro técnico e da compaixão.

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Quando eu era residente de neurocirurgia, uma série de estudos mudou os paradigmas de diagnóstico e tratamento do  traumatismo crânio-encefálico.

Grande parte desses estudos foi feita em animais, mas os mais impressionantes foram aqueles realizados por meio da observação de video-tapes dos nocautes nas lutas de boxe. O movimento da cabeça em cada golpe determina a gravidade da lesão no cérebro. Para que o boxeador vá a nocaute, ou seja, para que entre em coma, é necessário que o golpe sofrido faça um mecanismo de torção em seu pescoço, o que fará com que seus neurônios percam momentaneamente grande parte de suas conexões com o corpo.

Estes estudos esclareceram os conceitos de lesão axonal difusa, amnésia lacunar e do coma de origem traumática.

Quando um lutador é nocauteado, ele sofre uma lesão axonal difusa, que pode ser fisiológica ou anatômica. Estas últimas podem deixar danos irreversíveis.

A amnésia lacunar é a perda da capacidade de se lembrar de eventos que sucederam o traumatismo. Houve casos de lutadores que não se lembravam de um ou dois rounds numa sequência de luta em que caíram, mas conseguiram se recuperar. Um lutador sequer se lembrava se havia ganhado ou perdido determinada luta.

Em longo prazo, traumas repetidos no encéfalo podem provocar demência ou outros tipos de doença, como a Doença de Parkinson. Muhammad Ali, uma legenda deste esporte, é um dos exemplos.

O UFC, verdadeiro vale-tudo, é uma versão mais popular do boxe. Mas os mecanismos de agressão ao cérebro são os mesmos. Recentemente, um jogador morreu após ser nocauteado. Sequelas definitivas em seus praticantes também não são incomuns. Apesar disso, as lutas são anunciadas com estardalhaço e assistidas por milhões de pessoas, garantindo os investimentos milionários  neste tipo de esporte.

Neste aspecto, os animais estão mais bem protegidos.

A Declaração Universal dos Direitos dos Animais, proclamada em 1978 pela UNESCO, abomina toda forma de maus tratos de animais para divertimento dos homens. 

No Brasil, um exemplo é a rinha de galo. Desde o Governo de Jânio Quadros, as rinhas foram proibidas e até  hoje são caso de polícia.

Os trabalhos sobre traumatismo crânio-encefálico tendo animais como modelos praticamente desapareceram.

Está passando da hora da Declaração Universal dos Direitos Humanos fazer algo semelhante a estes estúpidos esportes, como o Boxe e o UFC.

Boxe ou UFC são versões de verdadeiras roletas russas.

Sugiro que vejam o filme 13 Tzameti, do diretor Gela Babluani, ou seu remake, Roleta Russa 13. Neste filme de suspense, apostadores arriscam grandes somas num jogo de roleta russa. A cada rodada, as apostas vão aumentando, e só há um vencedor: aquele que apostou no único sobrevivente.

Qual a é diferença entre estes e as rinhas de galo? Talvez o montante do valor apostado. Ou o falso glamour das redes de TV em torno dos lutadores.  

Boxe e UFC deveriam servir de inspiração para roteiros de filmes de ficção, mas definitivamente não deveriam fazer parte do que consideramos esporte. Afinal, esporte geralmente é atividade relacionada à saúde e não à doença.

Não há nada de saúde quando dois marmanjos se atracam, trocam pontapés e socos até que o cérebro de um deles seja gravemente lesado para o que outro seja considerado vencedor. Ao fim e ao cabo, todos praticantes saem perdendo.

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NA, jovem de 27 anos, começou a apresentar quadro de alteração do humor alternando com certa confusão mental. Levantou-se da cama e foi ao banheiro. O marido ouviu o barulho da queda e encontrou NA rígida, no piso molhado por urina. NA já chegou ao Hospital consciente, mas persistia com confusão mental. Reconhecia o marido, mas não se recordava de absolutamente nada de errado. Não sabia onde estava. A avaliação neurológica e os exames de imagem mostraram que NA sofrera um AVC.

Há uma notícia boa e outra ruim em relação ao Acidente Vascular Cerebral (AVC, derrame): a boa notícia é que a incidência nos idosos vem caindo e a ruim é que aumentaram os casos de AVC em jovens.

Um estudo realizado em cinco Estados americanos mostrou que a média de idade de pacientes com AVC reduziu em três anos no período de 1993-94 e em 2005. No mesmo período, a porcentagem de AVC em jovens entre 20 e 45 anos aumentou de 4,5 para 7,3%.

O principal autor do trabalho, Dr. Brett Kessela, diz que o estudo não apontou causas para este aumento, mas ele considera a obesidade e o diabetes como possíveis fatores associados a esta mudança.  

NA não é diabética nem obesa. Tem como único fator de risco o uso de contraceptivo oral.

Embora a incidência seja baixa, o uso de pílula é um dos fatores associados ao AVC em pacientes jovens.

Um estudo realizado na Dinamarca acompanhou por quinze anos mulheres de 15 a 49 anos de idade em uso de contraceptivo oral. Neste grupo de mais de um milhão e seiscentas mil mulheres o AVC foi diagnosticado em 3311pessoas, o que equivale a 10,1 em cada 100 000 mulheres por ano. O risco foi maior nos contraceptivos com estradiol na fórmula.

Embora relativamente baixo, o risco de AVC em mulheres jovens deve ser considerado quando da prescrição de contraceptivos orais.

Outros fatores de risco sabidamente relacionados à maior incidência de AVC são o cigarro, a hipertensão arterial e o sedentarismo. Obesidade, diabetes e o uso de contraceptivos orais completam a lista.

A idade é um dos fatores que influenciam a recuperação de pacientes que sofreram AVC. NA deve se recuperar bem e provavelmente deverá voltar às suas atividades habituais sem sequelas.  Mas as consequências de um AVC podem ser devastadoras com alterações significativas na qualidade de vida.

Por isto os fatores de risco devem ser bem conhecidos e evitados. A obesidade e o sedentarismo exigem mudança de hábitos alimentares e à prática de exercícios, que podem influenciar positivamente no combate ao diabetes e à hipertensão arterial. Quanto ao uso do contraceptivo oral, há outros métodos de prevenção da gravidez que podem ser considerados.

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