Jair Raso

A polêmica em torno da proposta do governo de importar médicos cubanos para o Brasil é muito bem-vinda. Afinal, estamos diante da oportunidade de discutir o modelo de saúde que queremos.

O Governo insiste que faltam médicos no país. Por outro lado, todas as entidades de classe médica, Conselhos, Sindicatos e Associações  comprovam exatamente o contrário.

Nos grandes centros, há mais médicos do que o número preconizado pela Organização Mundial de Saúde; no interior do país, a situação se inverte.

Por que os médicos brasileiros não querem ir para o interior? A resposta é a mais simples possível: porque lá não tem Medicina.

Se o  mais longínquo município brasileiro tivesse um posto de saúde bem equipado, com laboratório capaz de fazer exames simples, um aparelho de Rx e uma farmácia com medicamentos para atendimento de urgências como uma crise asmática ou hipertensiva. Este município deveria ter um técnico de enfermagem, enfermeira, técnico de Rx e farmacêutico responsável. Haveria também uma ambulância equipada para transporte de pacientes mais graves.

Se houvesse no país plano de carreira para médicos, com salários iniciais atraentes e garantidos, duvido que faltariam médicos interessados para este município que, infelizmente, é apenas imaginário.

A realidade, porém, é quase inversa. Fala-se de médico para municípios sem a mínima infraestrutura de saúde. Alardeia-se que os salários são altos, porém tão logo o médico se instala, os salários começam a atrasar, e os contratos são rompidos.

Hoje a população destes municípios reais morre por falta de atendimento integral à saúde, não por simples falta de médico.

Penso que médicos importados de Cuba ou de qualquer outra área, praticará uma medicina de segunda classe para cidadãos assim também considerados.

Pior ainda – o embate do Governo contra as entidades de classe dos médicos brasileiros não se resume à importação de médicos. O  Governo quer importá-los sem a necessária e indispensável revalidação do diploma. 

Ainda que a realidade dos pequenos municípios brasileiros fosse aquela imaginada e não a real e faltassem os médicos brasileiros, importar médicos de qualquer nacionalidade sem o devido preparo seria um crime.

Pois a questão central do problema é justamente a qualificação, e não a nacionalidade. Qualquer médico, seja  cubano, mexicano, espanhol ou português, que queira trabalhar no Brasil tem de passar por provas  que atestem sua qualificação.

Insistir nessa política desastrosa será o mesmo que assumir que haverá no Brasil dois tipos de médicos: aqueles devidamente qualificados e registrados que tratarão da parcela de brasileiros que podem pagar  e exigir, e  os outros que farão a política de saúde destinada à população que não merece tanto zelo.

As entidades de classe médica estão preocupadas, sobretudo com a qualidade dos médicos. 

O Governo, com a quantidade. Afinal, para um cidadão de segunda classe, qualidade seria luxo.

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Por ocasião da morte do Presidente da Venezuela, Hugo Chaves, circulou na internet uma mensagem provocadora dizendo que se ao invés de ter sido tratado em Cuba ele tivesse sob os cuidados de determinados hospitais e médicos de São Paulo, o líder venezuelano ainda estaria vivo.

Algum tempo antes, fui a um velório de um amigo  e ouvi de uma senhora que a morte dele aconteceu porque ele havia se entregado à doença.  “Com a moderna medicina de hoje”, concluiu ela, “ninguém morre assim à toa”.

Nós médicos às vezes somos cobrados por resultados desfavoráveis de procedimentos, como se fossemos os grandes culpados pelo insucesso de determinados tratamentos.

Com o avanço da Medicina e, sobretudo com a possibilidade de maior acesso aos serviços de saúde cresceu muito a expectativa  quantos aos resultados.

Medicina, entretanto, é profissão de meio, não de fim. O Médico se obriga a oferecer todos os meios que estão ao seu alcance em busca dos princípios básicos da bioética: a beneficência e não maleficência. Em outras palavras, o bom médico sempre procura fazer o melhor para seu paciente.

Na mesma direção, os Hospitais modernos se qualificam cada vez mais investindo em tecnologias e processos que aumentam a segurança dos serviços médicos ali prestados.

Entretanto,  nenhum procedimento médico é isento de risco. Além disso, por mais avançada que seja nossa Medicina, ainda somos limitados no tratamento de diversas doenças. O câncer de Hugo Chaves é um exemplo: Não conhecemos pormenores da evolução da doença que o matou. Sobretudo desconhecemos as complicações cirúrgicas que ocorreram.  O que sabemos é que se tratava de uma neoplasia maligna abdominal com metástases. A história natural deste tipo de  doença não é boa, independente do local onde ele foi tratado. Os procedimentos a que ele foi submetido são de alto risco e a possibilidade de insucesso e morte deveria ser sempre considerada.

Também não dominamos fatores múltiplos que interferem no resultado final do tratamento de nossos pacientes. Fatores próprios de cada paciente também interferem no sucesso ou insucesso de qualquer procedimento médico.  Por exemplo, uma cirurgia em um paciente obeso,  diabético e fumante tem risco bem mais elevado do que o mesmo procedimento em um paciente da mesma idade sem estas comorbidades.   

Nunca é demais lembrar que  médicos  não  são Deuses para antever sem equívoco o desfecho de suas ações, por mais preparados e qualificados que sejam.

Quanto aos Hospitais, o fato de terem certificados de qualidade não os transforma no Olimpo. Dependem de recursos humanos, dentre eles o próprio médico e travam  luta constante para manter indicadores, como  taxas de infecções e de eventos adversos dentro de padrões aceitáveis. A busca pela qualidade no atendimento não tem fim.

 A informação sobre assuntos da Medicina está aí ao alcance de todos.  Entretanto, o exercício da Medicina exige bem mais que o simples acesso ao conhecimento.

A imagem de um médico moderno como um técnico preparado, seguindo rígidos protocolos que o tornam infalível   é tanto equivocada quanto perigosa.

Afinal, a  Medicina é morada do humano. Mais que qualquer outra profissão  alia o apreço e busca pelo conhecimento e cultura, com o exercício do  apuro técnico e da compaixão.

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Quando eu era residente de neurocirurgia, uma série de estudos mudou os paradigmas de diagnóstico e tratamento do  traumatismo crânio-encefálico.

Grande parte desses estudos foi feita em animais, mas os mais impressionantes foram aqueles realizados por meio da observação de video-tapes dos nocautes nas lutas de boxe. O movimento da cabeça em cada golpe determina a gravidade da lesão no cérebro. Para que o boxeador vá a nocaute, ou seja, para que entre em coma, é necessário que o golpe sofrido faça um mecanismo de torção em seu pescoço, o que fará com que seus neurônios percam momentaneamente grande parte de suas conexões com o corpo.

Estes estudos esclareceram os conceitos de lesão axonal difusa, amnésia lacunar e do coma de origem traumática.

Quando um lutador é nocauteado, ele sofre uma lesão axonal difusa, que pode ser fisiológica ou anatômica. Estas últimas podem deixar danos irreversíveis.

A amnésia lacunar é a perda da capacidade de se lembrar de eventos que sucederam o traumatismo. Houve casos de lutadores que não se lembravam de um ou dois rounds numa sequência de luta em que caíram, mas conseguiram se recuperar. Um lutador sequer se lembrava se havia ganhado ou perdido determinada luta.

Em longo prazo, traumas repetidos no encéfalo podem provocar demência ou outros tipos de doença, como a Doença de Parkinson. Muhammad Ali, uma legenda deste esporte, é um dos exemplos.

O UFC, verdadeiro vale-tudo, é uma versão mais popular do boxe. Mas os mecanismos de agressão ao cérebro são os mesmos. Recentemente, um jogador morreu após ser nocauteado. Sequelas definitivas em seus praticantes também não são incomuns. Apesar disso, as lutas são anunciadas com estardalhaço e assistidas por milhões de pessoas, garantindo os investimentos milionários  neste tipo de esporte.

Neste aspecto, os animais estão mais bem protegidos.

A Declaração Universal dos Direitos dos Animais, proclamada em 1978 pela UNESCO, abomina toda forma de maus tratos de animais para divertimento dos homens. 

No Brasil, um exemplo é a rinha de galo. Desde o Governo de Jânio Quadros, as rinhas foram proibidas e até  hoje são caso de polícia.

Os trabalhos sobre traumatismo crânio-encefálico tendo animais como modelos praticamente desapareceram.

Está passando da hora da Declaração Universal dos Direitos Humanos fazer algo semelhante a estes estúpidos esportes, como o Boxe e o UFC.

Boxe ou UFC são versões de verdadeiras roletas russas.

Sugiro que vejam o filme 13 Tzameti, do diretor Gela Babluani, ou seu remake, Roleta Russa 13. Neste filme de suspense, apostadores arriscam grandes somas num jogo de roleta russa. A cada rodada, as apostas vão aumentando, e só há um vencedor: aquele que apostou no único sobrevivente.

Qual a é diferença entre estes e as rinhas de galo? Talvez o montante do valor apostado. Ou o falso glamour das redes de TV em torno dos lutadores.  

Boxe e UFC deveriam servir de inspiração para roteiros de filmes de ficção, mas definitivamente não deveriam fazer parte do que consideramos esporte. Afinal, esporte geralmente é atividade relacionada à saúde e não à doença.

Não há nada de saúde quando dois marmanjos se atracam, trocam pontapés e socos até que o cérebro de um deles seja gravemente lesado para o que outro seja considerado vencedor. Ao fim e ao cabo, todos praticantes saem perdendo.

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NA, jovem de 27 anos, começou a apresentar quadro de alteração do humor alternando com certa confusão mental. Levantou-se da cama e foi ao banheiro. O marido ouviu o barulho da queda e encontrou NA rígida, no piso molhado por urina. NA já chegou ao Hospital consciente, mas persistia com confusão mental. Reconhecia o marido, mas não se recordava de absolutamente nada de errado. Não sabia onde estava. A avaliação neurológica e os exames de imagem mostraram que NA sofrera um AVC.

Há uma notícia boa e outra ruim em relação ao Acidente Vascular Cerebral (AVC, derrame): a boa notícia é que a incidência nos idosos vem caindo e a ruim é que aumentaram os casos de AVC em jovens.

Um estudo realizado em cinco Estados americanos mostrou que a média de idade de pacientes com AVC reduziu em três anos no período de 1993-94 e em 2005. No mesmo período, a porcentagem de AVC em jovens entre 20 e 45 anos aumentou de 4,5 para 7,3%.

O principal autor do trabalho, Dr. Brett Kessela, diz que o estudo não apontou causas para este aumento, mas ele considera a obesidade e o diabetes como possíveis fatores associados a esta mudança.  

NA não é diabética nem obesa. Tem como único fator de risco o uso de contraceptivo oral.

Embora a incidência seja baixa, o uso de pílula é um dos fatores associados ao AVC em pacientes jovens.

Um estudo realizado na Dinamarca acompanhou por quinze anos mulheres de 15 a 49 anos de idade em uso de contraceptivo oral. Neste grupo de mais de um milhão e seiscentas mil mulheres o AVC foi diagnosticado em 3311pessoas, o que equivale a 10,1 em cada 100 000 mulheres por ano. O risco foi maior nos contraceptivos com estradiol na fórmula.

Embora relativamente baixo, o risco de AVC em mulheres jovens deve ser considerado quando da prescrição de contraceptivos orais.

Outros fatores de risco sabidamente relacionados à maior incidência de AVC são o cigarro, a hipertensão arterial e o sedentarismo. Obesidade, diabetes e o uso de contraceptivos orais completam a lista.

A idade é um dos fatores que influenciam a recuperação de pacientes que sofreram AVC. NA deve se recuperar bem e provavelmente deverá voltar às suas atividades habituais sem sequelas.  Mas as consequências de um AVC podem ser devastadoras com alterações significativas na qualidade de vida.

Por isto os fatores de risco devem ser bem conhecidos e evitados. A obesidade e o sedentarismo exigem mudança de hábitos alimentares e à prática de exercícios, que podem influenciar positivamente no combate ao diabetes e à hipertensão arterial. Quanto ao uso do contraceptivo oral, há outros métodos de prevenção da gravidez que podem ser considerados.

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A morte recente de Oscar Niemeyer, além da grande repercussão no Brasil, foi notícia nos principais jornais do mundo. Uma cobertura digna de sua reputação e importância para a arquitetura.

Vários aspectos de Niemeyer são notáveis. Para mim, o que mais impressiona, é que seus traços continuam modernos, a despeito da longevidade.

Mas sua morte me trouxe imediatamente à lembrança a figura de outro Niemeyer, Paulo, seu irmão.

Paulo Niemeyer foi pioneiro da neurocirurgia no Brasil. Foi um dos fundadores da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, hoje a terceira do mundo.

Foi ele quem introduziu o microscópio cirúrgico no país, equipamento atualmente indispensável para a realização de procedimentos no cérebro e na coluna. Também introduziu a angiografia cerebral, estudo das artérias cerebrais, hoje exame rotineiro na prática neurocirúrgica. Foi o fundador da Liga Brasileira Contra a Epilepsia e mudou a história do tratamento desta doença.

Mas seu maior legado foi a criação do serviço de neurocirurgia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.  Ali, Dr. Paulo operava pacientes não pagantes, além de formar neurocirurgiões espalhados por todo o país. O serviço da Santa Casa hoje é dirigido por seu filho, também neurocirurgião de destaque, Paulo Niemeyer Filho.

Enquanto viveu, Paulo Niemeyer foi considerado o maior neurocirurgião brasileiro, reconhecido não apenas por seus pares, mas também pela sociedade. Ele foi o médico que operou os presidentes Costa e Silva e João Batista Figueiredo, além da filha de Geisel.

Porém, sua importância para a neurocirurgia não se restringe ao Brasil. Paulo Niemeyer desenvolveu técnica cirúrgica para tratamento da epilepsia utilizada até hoje em todo mundo.

Este outro Niemeyer era católico, ao contrário de seu irmão arquiteto, assumidamente comunista e ateu.  Mas se compararmos os feitos sociais dos dois, Dr. Paulo praticou o ideário comunista com muito mais profundidade. Basta levar em consideração seu trabalho na Santa Casa de Misericórdia do Rio, onde tornou possível a realização de procedimentos neurocirúrgicos complexos e caros para a população carente.

Tanto um quanto outro guardam semelhanças na grandiosidade de suas atividades, na simpatia e humildade. E os dois Niemeyer jamais serão esquecidos. Oscar, por sua arquitetura, Paulo pela excelência e importância social de seu trabalho como neurocirurgião.

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Vários estudos apontam  os benefícios da atividade física regular para a saúde e o bem-estar. Estão muito bem documentados os efeitos benéficos dos exercícios para o coração e também para a atividade cognitiva. Estudos recentes até comprovam a relação de atividade física regular com menor incidência de demência.

Mas, afinal, por que a atividade física é benéfica? Os preguiçosos de plantão argumentam, em sua defesa, que a tartaruga, por exemplo, não faz nada e vive duzentos anos. Por que com o homem seria diferente?

Penso que as respostas estão na reação do homem ao estresse.

Nosso sistema nervoso está bem preparado para reagir em situações de estresse agudo. Imagine sua reação se, por exemplo, durante um passeio no campo, você se deparasse com uma cobra. Seu coração dispara, a pressão arterial sobe, a pupila de seus olhos se dilata, bem como os brônquios, a pele fica fria. Sua reação é quase imediata. Você pode olhar ao redor e ver se há algum pau para matar a cobra ou pode sair em disparada para um local seguro.  Seu corpo está preparado para enfrentar o perigo ou fugir dele.

Esta reação em nosso organismo se chama resposta simpática. Trata-se do sistema nervoso autônomo que provoca alterações no coração, pulmões, olhos e no próprio cérebro e que nos prepara justamente para lutar ou fugir.

Há outro sistema, chamado parassimpático, que tem ações praticamente opostas àquelas do sistema simpático, de modo a manter o corpo em constante equilíbrio.

O homem moderno é mais urbano do que nunca. A probabilidade de nos defrontarmos com uma cobra em uma região metropolitana é praticamente nula. Entretanto, outras causas de estress  são muito comuns: a luta pela sobrevivência, o consumismo, o trânsito engarrafado, a competição no trabalho, a violência e as contas a pagar, por exemplo, provocam, em nosso organismo, uma situação crônica de estresse. Vale dizer que, guardadas as proporções, estamos diariamente preparando nosso corpo para enfrentar essas diversas “cobras” urbanas.

Assim, nosso cérebro está sendo constantemente bombardeado com informações de alerta e preparando respostas a este estresse crônico. Os efeitos deletérios sobre o corpo podem ser mensurados, como a hipertensão arterial.

Uma das formas de resolver o estresse é a fuga, e é aí que a atividade física tem um papel fundamental.  Ao colocar o corpo em movimento acelerado, sem que tenhamos percepção disso, estamos informando nosso cérebro de que estamos fugindo do perigo que nos ameaça.

Ao findar o exercício, o cérebro se convence de que o perigo passou, facilitando o restabelecimento doo equilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático.

O exercício nos acalma, baixa nossa pressão e nos prepara para continuarmos a enfrentar o estresse nosso de cada dia.

Paradoxalmente, o homem moderno descobriu que a melhor forma de enfrentar o estresse é fugir dele.  O exercício físico é nossa rota de fuga mais eficaz.

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