Jair Raso

Em minha peça “Uma passagem para dois”, que integra a “Mostra Jair Raso 40 anos”, escrevo que todos tempos dentro de nós uma besta irada. A frase pode parecer um bordão teatral, mas a neurociência explica sua veracidade. Na evolução do nosso cérebro a natureza não descartou nosso lado animal, que ocupa áreas e circuitos que cumprem função muito importante para nossa sobrevivência, pois nos prepara para lutar ou fugir em situações de perigo.

Mas o grande diferencial do nosso cérebro em relação ao dos animais é que ele é maravilhosamente equipado com áreas e circuitos muito maiores e complexos que dominam o cérebro mais primitivo. Se pudermos resumir a uma só palavra a importância dessa evolução basta dizer que ela é a responsável pela civilização.

A palavra civilização convoca outras similares como civilidade, cortesia, polidez, cordialidade, amabilidade. É a civilidade que permite a nossa espécie sobreviver vivendo juntos e em paz, estratégias que ao longo da história demonstraram o caminho que devemos seguir.

Toda essa introdução é para perceber que a volta de Donald Trump ao poder nos Estados Unidos é a volta de nossa besta irada, que é facilmente comprovada quando ouvimos suas propostas, algumas já transformadas em decretos.

Representante do que se chama direita radical, Trump está caçando briga com vários países e sua caneta vai provocar estragos em todo planeta. Em pouco tempo poderemos contabilizar o número de mortos em consequência da saída dos Estados Unidos da Organização Mundial da Saúde, o que representa um corte de quase metade do orçamento do órgão. O impacto negativo nos programas de saúde coletiva da OMS será inevitável.

A saída o acordo de Paris representa o desprezo ao meio ambiente, fruto do negacionismo que se estende também para outras áreas da ciência.

Mas voltando ao nosso lado animal e a peça teatral citada: está cravada em algum canto de nosso cérebro a memória que nos incita a eliminar nossos inimigos para sobrevivermos. Na peça, cito o personagem Quincas Borba, de Machado de Assis e sua fala sobre duas tribos famintas disputando um campo de batatas. O campo não é suficiente para alimentar as duas tribos, que entram em luta. Uma vence e a outra é eliminada. Ao vencedor as batatas!  

Trump e sua extrema direita não veem espaço para todos nesse mundo. Os mais fracos devem ser eliminados, deixando as batatas para os americanos mais abastados.  

Por outro lado, há uma outra escolha que sempre podemos fazer. Nossa civilização e civilidade nos fez aumentar a produção de batatas, para que as duas tribos de Quincas Borba possam sobreviver. Não há mais necessidade de se matarem e a convivência entre as duas pode e deve ser pacífica. Esse é o caminho da humanidade.

Infelizmente, o caminho da civilização não é uma reta pavimentada em direção única. Há sempre a possibilidade de voltarmos para trás.  Trump representa uma dessa voltas, a volta da besta brigando por batatas.

 Em junho de 2019, fui convidado pela Fundação Educacional Lucas Machado (FELUMA) para ser o seu curador de arte e cultura. As obras para o Teatro Feluma tinham apenas começado. Na mesma época fui contratado como professor da cadeira optativa de Neurocirurgia do curso de Medicina com o compromisso de ministrar outra matéria que ajudasse os alunos a desenvolverem suas soft skills, recomendação do MEC para cursos na área da saúde para desenvolver nos alunos habilidades de comunicação, empatia e compaixão.  Foi assim que introduzi uma matéria inédita em currículos da área de saúde: Neurociência e artes cênicas aplicadas à saúde. 

Em fevereiro de 2020, ofereci a matéria, optativa para todos os cursos da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais: Medicina, Enfermagem, Psicologia e Fisioterapia. O curso seria teórico/prático presencial, mas   teve que ser adaptado para uma versão on-line, devido à pandemia, decretada em março daquele ano. Em junho, após uma trégua do isolamento e o devido distanciamento, a primeira turma subiu ao palco do Teatro Feluma para o encerramento do curso, com apresentação de cenas curtas elaboradas e ensaiadas on-line. Desde então o curso é ministrado desde então, sendo também matéria optativa para novo curso de Odontologia da Faculdade Ciências Médicas. 

O conteúdo do curso nasceu de minha experiência com atores profissionais na montagem de peças de Teatro. Desde 2002, utilizo no meu trabalho de diretor teatral os conhecimentos oriundos da neurociência, concomitante ao método de Constantin Stanislaviski (1863-1938), célebre ator e diretor russo. 

Da neurociência trago as descobertas relativamente recentes sobre a especialização dos hemisférios cerebrais, notadamente aquelas do hemisfério direito (HD), além de outros conhecimentos bem estabelecidos, tais como os mecanismos neurais da memória, da atenção e das emoções. 

O objetivo era o de utilizar exercícios direcionados para estimular as funções do HD, no intuito de facilitar o trabalho dos atores na memorização de textos e ampliar sua criatividade. 

Esse método já foi utilizado nos ensaios de oito peças teatrais, seis delas de minha autoria:  Três Mães (2002), A corda e o livro (2004), Julia e a memória do futuro (2006), DDD, deleite, depois delete (2016), Maio, antes que você me esqueça (2020), Uma passagem para dois (2024). O método foi utilizado também nos ensaios de outras duas peças: O Palco Iluminado (2019), de Rogério Falabella e O Belo Indiferente (2022), de Jean Cocteau.  O Palco Iluminado foi a peça que marcou a estreia do Teatro Feluma. 

Durante os ensaios foram utilizados exercícios para estimular as atividades de áreas do cérebro cuja dominância é atribuída ao HD. O objetivo era o de promover a plasticidade cerebral no intuito de facilitar o trabalho dos atores e aguçar sua criatividade. 

Participaram das peças 15 artistas, sendo 10 homens e 5 mulheres, com idade variando de 20 a 84 anos. Um ator e uma atriz participaram de duas montagens: Marcelo do Vale, aos 21 e 43 anos (Três mães e Uma Passagem para dois, respectivamente) e Juçara Costa aos 55 e 65 anos de idade (espetáculos Julia e a memória do futuro, em 2006 e DDD, deleite, depois delete, de 2016). 

Na 50ª. Campanha de popularização do Teatro e da Dança de Belo Horizonte, participo com uma mostra de cinco trabalhos: Uma passagem para dois, Maio, antes que você me esqueça, Julia e a memória do futuro, O belo indiferente e o musical Chico Rosa.

Sigo ministrando as duas matérias na Faculdade Ciências Médicas, de forma alternada: no primeiro semestre, neurociências e artes cênicas aplicadas à saúde; no segundo semestre, Tópicos em Neurocirurgia. 

Unir neurociências e artes cênicas foi a forma que encontrei para conviver pacificamente com duas profissões tão distintas que abracei.   

O corpo de conhecimento médico da Grécia antiga e o Teatro grego saíram do mesmo berço e foram fundamentais para nossa civilização.  Por isso, costumo dizer que a neurociência é minha Grécia, onde o médico e o artista de teatro se reencontraram.

O uso excessivo de conteúdos digitais, muita vez gerados por inteligência artificial, está comprometendo a inteligência humana.

Ninguém questiona que as pessoas consumem de modo excessivo o conteúdo online, especialmente em seus smartphones.  

Se algum Da Vinci do futuro for desenhar um novo Homem Vitruviano, certamente o faria com o pescoço inclinado, fruto de uma pseudoartrose entre as quartas e quintas vértebras cervicais provocada pela posição em que se lê as telas dos celulares.

Quem dera o problema fosse apenas esse. O conteúdo superficial de textos mergulhados numa profusão de imagens inunda o cérebro com informações de relevância duvidosa, dificultando a aquisição de conhecimento.

Não há espaço para imaginação. Não há tempo para leituras demoradas. Não há estímulo para reflexões. Em meio a tanta informação, vai sendo criado um universo de desinformados, que têm opinião pouco qualificada sobre qualquer tema, pois sabem quase nada de quase tudo.

Assim está sendo criado o cérebro podre. Brain rot, em tradução literal é isso mesmo: o apodrecimento do cérebro.

Essa palavra foi escolhida pela Oxford University Press como a palavra do ano 2024.

Definida como “deterioração intelectual resultante do consumo excessivo de conteúdos triviais e pouco desafiadores”, brain rot é mesmo uma questão inequívoca de saúde mental.

Vamos assumir que estamos todos viciados em smartphones, telefones inteligentes que estão nos tornando cada vez mais limitados intelectualmente. Instagram, tik-tok, zaps, face e similares em dose excessiva são venenos. Precisamos nos desintoxicar.  

O antídoto é a leitura, a arte, o estudo aprofundado de temas que nos interessam, atividade física, mais conversa e convívio social.

Se 2024 foi o ano do brain rot, desejar um ano novo diferente é mais que necessário.

Afinal esse tal de brain rot não cheira nada bem.    

 O uso e abuso do telefone celular levanta a questão do risco de desenvolvimento de tumores do sistema nervoso central. 

Há muitos estudos sobre o assunto e, apesar das controvérsias, não há evidência robusta que suporte a relação entre o uso do telefone celular e o desenvolvimento de tumores como os meningeomas, gliomas e neuroma do acústico. 

Parte da dificuldade das pesquisas se deve às transformações do uso do celular, que deixou de ser apenas um aparelho para ligação telefônica para se transformar em conjunto de aplicativos que permite ao usuário fazer tarefas como ir ao banco, pagar boletos, ler e enviar mensagens, assistir a filmes e, sobretudo navegar no instagram e se comunicar pelo Zap. Até mesmo o já velho e tradicional email pode ser acessado. Os  smartphones são cada vez mais capazes de resolver nossos problemas, seja como ferramenta de trabalho ou laser. 

Isso aumenta o tempo de exposição à radiação eletromagnética dos aparelhos, usados bem próximo do crânio. 

Para além da dificuldade de se medir o tempo de exposição, hábitos com uso de fones de ouvido, ou conexões do aparelho com computadores de mesa, afastam o celular do corpo, tornando ainda mais complexa a avaliação dos possíveis efeitos deletérios, como um possível aumento da incidência de tumores. 

Uma coisa é certa, o celular, desde sua  estreia em nossas vidas na década de 1990 é hoje o protagonista dos acessórios, a ponto de algumas vezes até parecer uma extensão do nosso corpo. 

Um estudo prospectivo publicado recentemente na revista Enviroment International, o COSMOS, Cohort Study of Mobile Phone Use and Health, concluiu que o uso cumulativo de celulares não está relacionado com o risco de desenvolvimentos de tumores cerebrais como gliomas, meningeomas e neuromas.  

A sistematização do ensino na Residência/especialização em neurocirurgia ao longo dos cinco anos do programa não passa de um primeiro passo.

Como ensinar uma especialidade de grande demanda técnica e teórica? 

Abrir uma cabeça ou uma coluna não é tarefa fácil; lidar com a patologia é um desafio ainda maior. a reconstrução é sempre desafiadora e  o pós operatório exige cuidados intensivos especializados. 

O residente tem que compreender e dominar cada uma dessas etapas do procedimento neurocirúrgico. Negligenciar pormenores da técnica pode ser o divisor entre bom e o mau resultado de um procedimento neurocirúrgico. 

No passado, a gravidade das doenças neurocirúrgicas e a limitação dos métodos de imagem agiam com um véu, encobrindo imperícias. Hoje, conhecemos mais sobre a história natural das patologias neurocirúrgicas e podemos documentar melhor os procedimentos. 

Nem sempre é fácil distinguir uma complicação inevitável de uma imperícia que resulta em evento adverso para o paciente. 

Não resta dúvida que o mote aristotélico, citado na epígrafe dessa série de artigos sobre o ensino da neurocirurgia, é a única saída. Não há outro modo de aprender a especialidade senão praticando-a ao lado de um profissional já previamente treinado. 

A Sociedade Brasileira de Neurocirurgia exige que num programa credenciado tenha no mínimo cinco especialistas titulados. Espera-se que esses especialistas estejam lado a lado com os residentes, ensinando a especialidade com os rigores de seus detalhes.  Sobretudo, espera-se que ele consiga ensinar com evitar seus próprios erros, pois aprendemos mais com eles do que com os acertos. Mas aprender com os erros dos outros é ainda melhor na construção do conhecimento, que assim vai passando de uma mão à outra: do titulado para o R5, deste para o R4 e assim por diante. 

Mas se para aprender tenho que fazer, como fica o paciente nessa história? 

Lembro-me bem de um caso que era contado sempre à boca pequena, a respeito de um professor muito conceituado. Ele foi prestar concurso para ser admitido como neurocirurgião em uma Instituição, que exigia que ele fizesse um procedimento neurocirúrgico. Deveria demonstrar para uma banca seus conhecimentos e sua técnica. Era um procedimento considerado simples, uma hérnia de disco lombar. Houve uma complicação grave, uma lesão vascular que levou o paciente ao óbito. Felizmente, esse tipo de concurso não é mais realizado. E o caso em questão, deixou de ser um segredo quando o próprio cirurgião contou sua experiência em um congresso da especialidade, dando aula para seus pares. 

A realização de procedimentos mais simples pode ser aprendida e ensinada de mão em mão. Á medida que o residente vai dominado as praxias, ele adquire a competência necessária. O aprendizado de procedimentos mais complexos exige uma abordagem diferente. 

O treinamento em cadáveres em laboratório especializado é a forma mais adequada. 

Trabalhamos em um desses laboratórios, na Universidade George Washington, onde dispunha de todo o arsenal neurocirúrgico e cabeças especialmente preparadas para similar os procedimentos complexos. Os residentes tinham oportunidade de verem replicados no laboratório o passo a passo dos procedimentos realizados no bloco. 

No próximo artigo, vamos falar mais sobre esse modelo de ensino, que consideramos   ideal para o aprendizado de técnicas cirúrgicas complexas, como é o caso da maioria dos procedimentos neurocirúrgicos. 

Para além da modalidade, Residência ou Especialização, com suas vantagens e desvantagens características, o maior desafio do ensino da neurocirurgia é o de como ensinar uma especialidade que exige vasto conhecimento teórico com praxias complexas para lidar com o Sistema Nervoso Central.

A imersão na rotina de trabalho de um grande serviço é o primeiro passo. Mas o caminho é longo e árduo para adquirir as competências necessárias. A Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) e o MEC estipularam o tempo de formação do neurocirurgião em 5 anos. Assim, depois dos seis anos para se tornar médico, o residente ainda vai   dedicar-se por mais de 13000 horas de trabalho para então, e só então, começar sua carreira na neurocirurgia.

Imerso em serviço de alta demanda, no primeiro ano o residente passa por um estágio de neurologia clínica, que tem a duração de 6 a 8 meses ou, em alguns casos, até um ano. Ao final desse estágio, ele deve ter o domínio do exame neurológico e noções básicas de doenças neuroclínicas. Deve também estudar a fundo a neuroanatomia aplicada à neurocirurgia, bem mais complexa que aquela que já estudou em seu curso de medicina. Além disso, tem que aprofundar seus conhecimentos de neurofisiologia e embriologia aplicadas à neurocirurgia, bem como adquirir noções de bioética e aplica-las no dia a dia.  Ainda nesse primeiro ano de residência ele deve aprender a interpretar   exames neurorradiológicos além de ter práticas no bloco cirúrgico, incluindo a instrumentação cirúrgica, diversa daquela de outras especialidades.

No segundo ano, o residente já participa mais das rotinas do bloco cirúrgico, aprendendo as técnicas neurocirúrgicas básicas e realizando pequenos procedimentos. Nesse ano ele faz estágio de neuroatrauma e neurointensivismo. No campo teórico, estuda neuropatologia e aprofunda seus conhecimentos de bioética e interpretação de exames neurorradiológicos.

Ao chegar ao terceiro ano o residente já realiza procedimentos mais complexos e passa a lidar com neurooncologia e doenças cerebrovasculares. Também é introduzido às técnicas de diagnóstico e tratamento endovasculares.  

Já no quarto ano, o residente passa a realizar procedimentos de Neurocirurgia funcional, técnicas cirúrgicas dos aneurismas cerebrais e malformações arteriovenosas do encéfalo e da medula espinhal, tumores da base do crânio e neuroendoscopia.

Finalmente, no quinto ano, o residente consolida sua experiência cirúrgica e faz estágios em neurocirurgia funcional, pediátrica e neurorradiologia intervencionista.

Durante todo o treinamento o residente trabalha junto com um neurocirurgião titulado. Além da avaliação no serviço, a SBN aplica uma prova ao final de cada ano de residência e a prova final para obtenção do título de especialista.

Durante todos os anos os residentes aprendem as etapas de elaboração de trabalho científico, têm noções de bioestatística e dão inúmeras aulas sobre os diversos tópicos da especialidade, seja nas reuniões científicas de cada serviço, seja em congressos. Além disso, treina técnicas microcirúrgicas em laboratório de microcirurgia.

Ao final desse árduo programa de aprendizado espera-se que o neurocirurgião tenha adquirido o treinamento necessário para realizar a maioria dos procedimentos neurocirúrgicos, com domínio técnico e comportamento ético e cordial. Além disso, espera-se que saiba trabalhar em equipe valorizando a interação com os demais profissionais

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                                                                       “Aquilo que se deve fazer para aprender,

                                                                       aprende-se fazendo. ”

                                                                       Aristóteles, Ética a Nicômaco

Tive oportunidade de montar dois serviços para o ensino da neurocirurgia: um na modalidade de Especialização, e outro na de Residência Médica, ambos credenciados pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN), que estabelece critérios rigorosos para o ensino da especialidade.

Mas afinal, qual a diferença entre Residência e Especialização?

A confusão não é incomum, a começar pela própria definição de Residência feita pelo Ministério da Educação (MEC) em seu site: “A residência médica é uma modalidade de ensino de pós-graduação destinada a médicos, sob a forma de curso de especialização”.

Apesar de parecer confuso, a distinção é bem simples. Residência é uma modalidade de pós-graduação médica, cujas regras são estabelecidas pelo MEC por meio de uma Lei, a LEI No 6.932, DE 7 DE JULHO DE 1981. Desde então, várias alterações foram feitas, sempre através de leis. Portanto, os critérios da residência médica são bem conhecidos, bem como os deveres e obrigações dos residentes, médicos e das Instituições. O salário do residente (na verdade uma bolsa de R$ 4.106,09) e a carga horária semanal de 60 horas é determinada pelo MEC. No caso da neurocirurgia, a duração da Residência é de 5 anos. Ao final do programa, o médico já é considerado especialista e pode registrar-se no Conselho Regional de Medicina e obter seu RQE, o Registro de Qualificação de Especialista, documento que comprova sua especialização como neurocirurgião.

Especialização médica é também uma modalidade de pós-graduação, mas não é regida por nenhuma lei específica. O MEC considera pós-graduação sensu lato qualquer curso, de qualquer área, ministrado por uma Instituição de Ensino Superior (IES), que tenha a duração mínima de 360 horas.

De um modo geral, os programas de especialização médica se espelham nos programas de residência. Até há poucos anos, a SBN credenciava serviços para especialização em neurocirurgia, estabelecendo critérios técnicos bem definidos, como número mínimo de preceptores, infraestrutura, volume de cirurgias dentre várias outras exigências.

Quanto à remuneração do especializando, não há regras. Há programas que pagam o mesmo valor estipulado pela Lei da Residência Médica, enquanto a maioria faz o contrário, cobra do especializando. Num programa tão extenso, como o de neurocirurgia, isso acaba por jogar o médico numa jornada insana de trabalho, pois não raro ele dá plantões remunerados para arcar com sua formação.

Ao final de um programa de especialização ainda é necessário ao especializando submeter-se a uma prova de Título de Especialista, elaborada pela SBN.

Tanto a Residência, quanto a especialização não exigem dedicação exclusiva. Mas, na prática, é muito complicado estender a jornada de trabalho.  Na neurocirurgia, quase invariavelmente, o médico especializando ou residente trabalha mais que as 60 horas semanais estipuladas.

Em 1999, solicitei o credenciamento para Especialização em Neurocirurgia para nosso serviço no Hospital Biocor, de Belo Horizonte, que após ser vistoriado e aprovado pela comissão de credenciamento da SBN, passou a receber para treinamento um neurocirurgião por ano. Além de toda infraestrutura, contava o especializando com 10 preceptores especializados nas diferentes subáreas da neurocirurgia e com o maior número anual de procedimentos num hospital privado do Estado de Minas Gerais.

Desde 2006, o programa passou a ter a chancela da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.

A SBN juntou forças com o MEC para que o credenciamento de serviços fosse feito de forma conjunta pelas duas entidades. Mais que isso, a SBN solicitou que todos os serviços credenciados por ela migrassem para a modalidade Residência. Em nosso serviço no Biocor, isso foi feito a partir de 2022.

Passei a coordenar o serviço de Neurocirurgia do recém-criado Hospital da Unimed BH em 2010, criado para atender à crescente demanda da operadora por procedimentos de alta complexidade na neurocirurgia. O hospital tornou-se rapidamente a maior referência de pronto atendimento em hospitais privados do Estado, além de fazer altíssimo volume de procedimentos eletivos de alta complexidade em neurocirurgia. A partir de 2016, o serviço foi credenciado pelo MEC e pela SBN para ofertar uma vaga para o novo programa de Residência Médica em Neurocirurgia.

Para além da modalidade, Residência ou Especialização, com suas vantagens e desvantagens características, o maior desafio do ensino da neurocirurgia é o de como ensinar. É o que trataremos na parte dois deste artigo.